内容发布更新时间 : 2024/5/19 9:06:10星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

附件四：

项目编号□□□□ □□□□ □□□□

江苏省医疗技术临床应用能力

技术审核申请书

医疗机构名称 淮安市第一人民医院

申请技术 口腔种植技术

技术类别 江苏省第二类 联系人姓名 傅成扬 职务 口腔科主任 电话 0517-84952320 手机 13915107766 传真 0517-84922414 邮政编码 223300

电子邮箱 FCY107766@126.COM

核发执业许可证的部门 江苏省卫生厅 申请日期 2010-5-22

江 苏 省 医 院 协 会

填 表 说 明

一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法（试行）》第二、八、九和二十六条规定，需申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构，均应填报本申请书。

二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编和正式聘用人员。

四、本申请书一式九份，用A4纸打印，于左侧装订成册，附光盘电子版申请书一份，并同时进行网上申请。

五、本申请书应附如下资料：

（一）医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书（包括执业证书、职称证书）和培训证书及其复印件

（二）本机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）

（三）该项技术的相关管理制度、质量保障和风险防范预案 （四）与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）

（五）国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料

（六）本机构该项技术的临床试验研究报告 （七）省卫生厅要求的其他相关文件。

六、核发医疗机构执业许可证的市、县（市、区）卫生行政部门意见，由核发部门填写，并经部门负责人签字，加盖公章。

（厅直及高等医学院校所属医院不需填写、签字与盖章）

一、医疗机构基本情况

医 院 类 别 医 院 性 质 医院等级及评 （复）审日期 执 业 地 址 总占地面积 开放床位与总建筑面积比 2（M/床） 服 务 地 域 范围 、人 口 数 人员编制数 卫技人员占现有人员总数百分比（％） 开放床位与临床、医技医生比（人/床） 年门诊人次 （申请前一年，下同） 开放床位使用率（％） 132500M 2综合性医院 公 有 三级甲等 2008年12月19日 淮安市淮阴区北京西路3号 编制床位数 1200 50.23 : 1 淮安市区、各县区、宿迁、连云港、盐城部分县区，1000余万 1347 82.6% 现有工作人员总数 开放床位与卫技人员比（人/床） 开放床位与护理人员比（人/床） 年出院人次数 开放床位周转次数（次/年） 2116 1.6 : 1 实际开放床位数 1800 3.5 : 1 1.9 : 1 1078975 100.74% 45443 25.2