内容发布更新时间 : 2024/12/25 21:00:55星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
胸腔穿刺“台词”
胸水
1.与病人、家属谈话,交待检查目的,检查过程可能出现的反应及应对措施,并在有创检查的术前告知并在《知情同意书》上签字
2.带好口罩、帽子(不要露出头发) 3.选择穿刺部位:
体位:患者多取坐位。面向椅背,两手交叉抱臂,置于椅背,头枕臂上,使肋间隙增宽
定位:选叩诊为实音及呼吸音明显减低处,一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7~9肋间,也可在腋中线第5~6肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。进针部位为下一肋骨的上缘。
4.打开穿刺包、戴无菌手套:手只能接触穿刺包外面,逐层打开(术者方向那层最后打开)。打开手套包,取出手套,左手捏住手套反折处,右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部向上翻至袖口上
5.检查器械 6.消毒:(范围:以穿刺点为中心消毒3次,第2次不能超过第1次范围,第3次不能超过第2次范围,3次范围:穿刺点半径均15cm以上)
7.铺消毒洞巾(动作不要过大,注意双手活动范围,上不过肩,下不过腰或操作平面,两侧不过腋前线,不要与患者接触)
8.麻醉
(1)由助手打开2%利多卡因(确认),吸取药液5ml(针斜面与刻度一致,若有气泡,旋转针体,不要“弹”)
(2)左手拇指、食指撑开、固定皮肤,右手持注射器,于穿刺点处打皮丘(皮内注射,真皮与表皮之间,5°注射),然后在皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。顺序:皮丘→进针→回抽(无血、胸水)→ 注射→进针→回抽(无血、胸水)→ 注射……避免进入血管及胸腔
9.穿刺:
术者以左手示指与中指(拇指与示指)固定穿刺部位的皮肤,将穿刺针后的“夹管器” 夹毕,右手持穿刺针,将穿刺针在麻醉处缓缓垂直胸壁进行穿刺,当针锋抵抗感突然消失时(进入胸腔)
10.抽液
(1)术者以左手示指与中指(拇指与示指)固定穿刺部位的皮肤,将穿刺针后的“夹管器” 夹毕,右手持穿刺针,将穿刺针在麻醉处缓缓垂直胸壁进行穿刺,当针锋抵抗感突然消失时(进入胸腔)
(2)助手持“持针器”夹住“穿刺针”与皮肤接触的部位,固定穿刺针
(3)术者接上“注射器” ,松开“夹管器” ,抽吸胸腔积液,夹毕“夹管器” ,留取标本;接上“注射器” ,松开“夹管器” ,再抽吸胸腔积液,夹毕“夹管器” ,留取标本。
每一步操作前确认“夹管器”已夹闭,防止造成“气胸” (4)抽液结束拔出穿刺针,碘伏穿刺口消毒,覆盖无菌纱布,稍用力压迫片刻,
用胶布固定后嘱患者静卧。
11. 术毕及术后
术后记录患者生命体征,2小时内由操作者或助手完成操作记录并复查胸片确定没有气胸。
适应症:
1、诊断性:渗出液/漏出液
2、治疗性:引流胸腔积液,缓解症状,胸膜腔给药,抽吸胸膜腔的脓液,进行胸腔冲洗
禁忌症:
(1)绝对禁忌症:不合作的病人、未纠正的凝血疾病、对麻醉药过敏、病情危重(血流动力学不稳定/心肺疾患)、穿刺部位皮肤感染/创伤
(2)相对禁忌证:机械通气和肺大疱患者. 注意事项:
1.术前应做凝血检查,有出血倾向者,操作应特别注意。 2.精神紧张:术前半小时口服可待因30mg或肌注地西泮10mg
3.穿刺时体位应与定位体位时一致,如果麻醉针抽不出液体,最好重新定位,不要盲目进
穿刺针。
4.应避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器 5.严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。 6.一次抽液不应过多、过快 诊断性抽液:50-100ml。
减压抽液:首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml
两次抽吸的间隔时间一般为5-7天,积液量大时可每周2-3次; 第1管不宜做细胞计数检查
如为脓胸,每次尽量抽尽,可用生理盐水反复冲洗。
疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。
检查瘤细胞,至少需100ml,并应立即送检,以免细胞自溶。
7.恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后,将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液,再推入,反复2-3次,拔出穿刺针覆盖固定后,嘱病人卧床2-4小时,并不断变换体位,使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强,可致胸痛,应在术前给强痛定等镇痛剂。
其他问题:
1.其他体位:不能坐起者,可采取半卧位,举起患侧上臂。
2.其他穿刺点:现多行B超检查确定穿刺点及进针深度,并应注意参照X线检查结果及查体情况。包裹性积液及少量积液者,则必须于X线检查及B超检查,并标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。
3.并发症 (1)气胸:
为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气,穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体,一旦怀疑气胸,即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重,影响病人通气功能或张力性气胸,应安置胸膜腔闭式引流管。
(2)出血:
穿刺针损伤肋下血管;轻微的胸膜腔出血并不少见,故第1管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管,可见明显出血。若穿刺液开始清澈,以后变为血性,应怀疑损伤引起出血。此时需立即停止穿刺,严密观察数小时。咯血:大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管,或进入炎症区域,可造成咯血。勿进针过深。
(3)复张性肺水肿:
抽出胸腔积液,使肺迅速复张(快速排液>1L),可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3天以上,可发生此症。此种肺水肿一般预后良好,3-4天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液,一般不会发生肺水肿。
(4)心动过缓和低血压:胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓,应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗,要立即停止穿刺,让病人平卧。几小时后可以再穿,大多数不会再发生低血压。
(5)胸膜反应:血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥:如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停止抽液,平卧、吸氧,必要时皮下注射肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其他对症处理。
(6)感染;进针过低或过深导致的脾或肝刺伤;空气栓塞(罕见,但灾难性)