内容发布更新时间 : 2024/7/3 2:07:38星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

脑 疝

【基础护理常规】 （一）观察要点

1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 2、意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。

3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。

4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 （二）护理要点 1、急救护理

（1）立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可

合用速尿以加强脱水作用。

（2）协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术

前和术中用药等。

（3）消除引起颅内压增高的附加因素：

①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；

③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实；

④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。

（4）昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止

二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。。

（5）对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：

呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸； 循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能； 药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。 （6）严格记录出入液量，注意电解质平衡的情况。 2、术后护理

（1）与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤

情况，查看手术记录，了解手术经过。

（2）体位：术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150～30°，

每2h更换体位1次。术后72h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。

（3）准确执行脱水治疗，记录24h出入量，保持水电解质平衡。 （4）呼吸道管理

①保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异物。

②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸。

③鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物返流入气管引起肺部感染。 ④常规氧气吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。

⑤人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染。

⑥气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。

⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。

（5）引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管

的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。

（6）骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，

骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。

（7）高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温

30℃～35℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。

（8）饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天

给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。 （9）做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d，按

时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。 （三）指导要点

1、限制探视人员，保持病房安静。

2、指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。 3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。 4、避免剧烈咳嗽及用力排便。 5、进行饮食指导。

6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。 【应急预案】

1、发现患者有脑疝先兆症状，立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。 2、立即通知主管医生，并配合抢救。

3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂；患者烦躁时，可行保护性约束，防止坠床。

4、氧气吸入、并保持呼吸道通。

5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报

告医生，必要时做好脑室引流准备。

6、患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等。 7、头部放置冰袋或冰帽。

8、认真做好护理记录，加强巡视及交班。 【工作流程】

发现患者有脑疝先兆症状 立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧 立即通知主管医生，并配合抢救 患者烦躁时，可行保护性约束，防止坠床 迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂 氧气吸入、并保持呼吸道通 严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备 患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、 简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等 头部放置冰袋或冰帽 认真做好护理记录，加强巡视及交班

呼吸机护理

【基础护理常规】 （一）观察要点

1、观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化；

2、评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。

3、观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。 4、每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。 5、观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。 （二）护理要点

1、保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量（VT）6～8ml/kg，频率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧浓度（FiO2）：40%～60%。

2、向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。 3、保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。 4、呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。

5、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～34℃。

6、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。

7、呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。

8、呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

9、注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、