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空气灌肠难复位的小儿肠套叠的超声诊断

[摘要] 目的 对空气灌肠难复位的小儿肠套叠的超声诊断进行总结,提高对复杂少见的小儿肠套叠的认识。方法 回顾性分析25例空气灌肠复位困难的小儿肠套叠的超声检查特点,并与空气灌肠进行对比。结果 15例降结肠至乙状结肠肠套者空气灌肠均未整复,超声检查显示右中腹或左中下腹有“套筒征”、“靶环征”肿块影,套管直径较大,肠壁水肿增厚明显。10例回回结型肠套者中5例整复成功,5例未整复;超声检查显示右中腹有肿块影,形状不规则,可在同一切面出现两处“同心圆”征,也可在不同的两个切面出现完整的两个”套筒征”。结论 难复位性小儿肠套叠在超声声像图上有独特之处,掌握其特点可提高超声对复杂性小儿肠套叠的检出率。

[关键词] 肠套叠;空气灌肠;超声诊断;婴幼儿

肠套叠是婴幼儿时期常见的急腹症,春夏、秋冬季节交替时好发,分为原发性和继发性两种。婴幼儿几乎均为原发性,只有少部分因肠壁或肠腔内器质性病变(如息肉、肿瘤、憩室等)所继发。肠套叠有潜在的致命危险,尤其对空气灌肠难复位的小儿肠套叠,掌握其超声诊断特点,可为临床诊断、治疗提供重要信息,缩短诊疗时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年6月至2009年5月的本院诊治的800例肠套病例中有25例透视下空气灌肠复位困难或失败,其中男16例,女9例,年龄3个月～3岁5个月,平均15个月。临床症状为阵发性哭闹或腹痛、呕吐,解果酱样便;5例患儿伴上呼吸道感染症状。体检:患儿全身状况较差,精神差,腹部触诊可及腊肠样或不规则团块状肿块;22例肛门指检带血。本组患儿入院行超声检查时病程19例已超过48h。

1.2 超声检查

采用意大利百胜TECHNOS MP(DU6)、PHILIPS HD11炫影彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为2.0～7.0MHz,必要时选用5.0～12.0MHz高频线阵探头。患儿取仰卧位,常规扫查腹腔实质性脏器,探查肝前、盆腔有无积气、积液,多切面沿乙状结肠、结肠、小肠走行。发现套叠部位后取长轴切面观察,测量套入部分长度及内容;取短轴切面测量鞘部及套入部直径,观察套入部肠壁水肿状况,利用彩色多普勒血流显像观察肠壁及肠系膜血运状况。

2 结果

本组病例肠套肿块长轴切面呈多层高低不同的回声带,呈“套筒征”,短轴观图像呈“靶环征”,而在肠管斜切图像则呈“假肾征”;彩色多普勒血流显示肠壁血流显

示丰富。本组病例中15例超声诊断为降结肠至乙状结肠套,空气灌肠均未整复;超声显示肿块位于左中下腹10例,位于右中下腹5例;长径57～78mm(平均68mm),直径32～42mm(平均38mm);肠壁水肿增厚,套入部肠管长大,有5例套入部肠管内可见少量积液。见图1。手术治疗证实为降结肠乙状结肠套。本组病例中另10例超声诊断为回回结型肠套。均位于右中腹;长径60～80mm(平均72mm),直径28～32mm(平均30mm);套入部肠管较长,肿块形状不规

则,可在同一切面出现两个“同心圆征”,也可在不同的两个切面出现完整的两个“套筒征”。其中5例空气灌肠整复失败,5例整复成功,失败者行手术证实为回回结型肠套。见图2。

3 讨论

肠套叠是婴幼儿中最多见的急性肠梗阻疾病[1],以回盲型多见[1-2],小肠型、结肠型、回回结型、多发型少见[2]。常见的回盲型肠套超声诊断上常见于右中上腹,长径多在60mm左右,直径多在30mm左右,长轴呈“套筒征”,横切呈“靶环征”。

本组患儿临床表现上与常见的回盲型肠套相似,特点是病程较长(19例病程超过48h),症状较重,尤其便血症状较重,而且大多数患儿来就诊时精神及全身情况差。

超声检查显示出回盲型肠套的共同特征:长轴呈“套筒征”,横切呈“靶环征”,而在肠管斜切图像则呈“假肾征”,但亦具有各自特点。

本组15例降结肠至乙状结肠套者中10例肿块位于左中下腹,5例位于右中腹。肿块位置不仅与肠套部位有关,还与小儿肠系膜过长、肠套活动度大、腹部面积小等因素有关[3],故肿块并不均位于左中下腹,但相对于位于右中腹或左中腹部回结型肠套或结肠型肠套,基本表现远离肝曲位置。其次与常见的回盲型肠套相比,降结肠至乙状结肠套者肿块直径较大。本组病例显示肿块直径32～42mm,平均38mm,而常见的回盲型肠套直径多在30mm左右,多不超过35mm。三是降结肠至乙状结肠套者套管部肠管水肿增厚较回盲型肠套明显。本组有5例套入部肠管内可见少量积液,可能与套入时间过长及套入部位有关。该15例降结肠至乙状结肠套者空气灌肠发现“杯口征”[3-4]出现在降结肠至乙状结肠处,远端无气体显影,因套入部紧实,肠壁水肿明显,考虑小儿全身状况差,故放弃整复,改行手术治疗,手术证实为降结肠至乙状结肠套。

本组10例回回结型肠套者为回肠先套入远端回肠内,然后再整个套入结肠内,是复套的一种。在超声图像上与常见的回盲型肠套有以下不同之处:首先,套管的形状多不规则,可在同一切面出现两个“同心圆” 征,也可在不同的两个切面出现完整的两个“套筒征”;其次,套管较长,本组病例中长径60～80mm(平均72mm);三是位置虽以右中腹部为主,但因为上述两个原因,使其所在范围比常见的回盲型肠套要大。10例患者中5例在空气灌肠过程气体突破回盲部后未见小肠充气,继续推进一段距离后出现小肠充气征,空气灌肠整复成功;另5例空气灌肠整复失败,

因患儿全身情况差,遂行急诊手术治疗,手术证实为回回结型肠套。

超声检查作为小儿急腹症常规检查方法被广泛运用,在诊断肠套叠中已颇具经验,但对于少见的诸如降结肠至乙状结肠套、回回结肠套往往虽能作出诊断,但对其肠套部位的诊断报道不多,经验不足,而空气灌肠困难或失败的往往是这些少见的肠套类型。这些患儿因为肠套时间长、肠套张力高不易松解,病情严重,全身情况差,又考虑到小儿肠壁薄,空气灌肠时更应注意,以免发生肠腔穿孔的危险[4]。由此可见,提高超声诊断率,明确肠套部位,为患儿进一步治疗提供可靠证据,为进一步治疗争取时间。

[参考文献]

[1]La Hei E R,Shun A.Intra operative pulse oximetry can help deermine intestinal viablility[J].Pediatr Surg Int,2001,17(2-3):120-121.

[2]Ghazinoor S,Desser T,Jeffrey R B.Increased throughtransmission in abdominal tuberculous lymphadenitis[J].J Ultrasound Med,2004,23(6):837-841.

[3]Dennehy P H,Bresee J S.Rotavirus vaccine and intussusception,where do we go from here[J].Infect Dis Clin North Am,2001,15(1):189-207.

[4]Gonzales S J,Pozo G D,Tejedor D,et al.Intussusception:the accuracy of ultrasoundguided saline enerma and the usefulness of a delaged attempt at reduetion[J].J Pediar Surg,1999,34(6):1016-1017.