内容发布更新时间 : 2024/11/2 23:35:09星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

查房时间 ：2017-1-08 查房内容：子宫肌瘤 查房主持人：张玲老师

参加人员：周杰文，胡小玲，侯思米，林涛 梁璐，赵湘，周薇，庹迁，黄珊

所查病历：姓名：黄伟连，性别：女，年龄：39，床位：37,

病案号：00915999，诊断：子宫肌瘤，入院时间：2016-12-19 ㈠ 查房目的：（带教老师：张玲） ㈡ 病历汇报：（责任护生：侯思米）

1.一般情况：患者女性，39岁，已婚；汉族；职业：无业人员 2.主诉：子宫肌瘤剥除术后4+年，经量增多半年

3.入院诊断：1.子宫肿块性质待查：子宫肌瘤？子宫腺肌病？ 4.现病史：患者于4年前出现月经量增多，10片/天卫生巾，为鲜红色，有血块，伴腰痛，月经周期及行经期无改变，因“多发性子宫肌瘤”在广东当地医院行“经腹子宫剥除术”(具体不详)。术后月经量恢复到7-8片/天，复查B超示有少量子宫小肌瘤。患者于半年前无明显诱因出现经量增多，卫生巾用量由原来的7-8片/天增至10片/天，有血块，伴腰痛，月经周期及行经期无改变，无乏力、头晕等不

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适。2016年11月08日就诊于南华大学附属第二医院，行盆腔B超示:子宫实质内可探及多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约41.5*32.8mm大小；血常规: 红细胞:4.39x10’12/L、血红蛋白:79g/L;建议定期复查。于2016年12月7日南华大学附属第二医院就诊，行盆腔B超示“子宫壁多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约44*37mm大小，左侧附件区囊性液区，大小约32*30mm”，2016年12月8日于衡阳市吴烦门诊就诊，行诊断性刮宫术，病检示(金城检验1661852):(宫腔)分泌状态子宫内膜，部分呈息肉样改变:肿标:正常、现患者要求手术治疗我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收入院。自发病以来，患者精神、体力、食欲食量、睡眠、体重、大小便情况可。 5.既往史：既往体质一般，2003年行“双侧输卵管结扎术”:2012年因多发性“子宫肌瘤”在广东当地医院行“经腹子宫剥除术”，住院期间因贫血有输血史，输血量越200ml(具体不详);否认肝炎、结核、伤寒病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

6.个人史：生于湖南衡阳县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。

月经史:(12岁)7-8天/28-29天，末次月经:2016年12月14日月经周期规律，月经量多，颜色正常，有血块，无痛经。

7.婚育史：21岁结婚，非近亲结婚，配偶体健，G4P3L3，均为平产，无产后出血、产褥感染史。

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8.家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。 9.体格检查：体温：36.0℃，脉搏：100次／ｍｉｎ，呼吸：20次／ｍｉｎ，血压：120/76ｍｍＨｇ，发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢浓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动副鼻窦区无压痛，唇无紫绀，口腔黏膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。劲软无抵抗，无劲静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝劲静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内０.５ｃｍ，未触及震颤，心界无扩大，心率100次／ｍｉｎ，律齐心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部平，下腹部可见一条长约5CM的纵行陈旧性疤痕，一长约3CM的横行陈旧性疤痕，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝，脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音４－５次／ｎｉｍ。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力，肌张力正常。双膝反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布

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