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2014年医疗质量管理目标考核标准
（非手术科室300分 手术科室330分） 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 1、科主任负责质量管理与持续改进1、 缺科室质量管理小组及制度扣5分 工作，建立科室质量管理小组及工作2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问制度，体现全面质量管理与持续改进题重复出现无改进扣2分 工作 2、每月底最后一天召开科室质控小1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣2分 组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣1分 3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣2分 创操作 4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2分 4、制定全员培训计划和主治医师以1、 缺全员培训计划扣2分 上人员的培训规划，做到知识不断更2、 无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣新 2分 5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、2、 有开展新技术、新业务的讨论记 有代表科室特色及水平的技术项目 录和操作规程加5分 3、 有代表科室特色及水平的技术项目加5分 1、 无运行病历自查情况记录扣5分 5 6、有运行病历自查情况记录 有终末病历自查情况记录 2、 记录不完善扣1分 3、 无终末病历自查情况记录扣5分 4、 记录不完善扣1分 7、 有“三基”培训计划 10 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣2分 2、无“三基”培训落实记录扣4分 3、无“三基”操作考核记录扣4分 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1分 5 8、临床路径落实规范 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.2分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.2分 1、未按时限要求修订诊疗常规扣10分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣10分 9、重新修订科内常见疾病诊疗常规10 各种手术操作常规并落实 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5分 1、 有开展新技术、新业务工作培训加5分 2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣1分 5 5 5 质 量 管 理 50 分 5 精品文档交流
项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 1、无医疗规章制度扣2分 1、有医疗规章制度 2、无诊疗常规扣2分 有诊疗常规 20 3、无技术操作规范扣3分 有技术操作规范 有患者入、出重症监护室标准及规范 4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣2分 1、 缺合理使用抗生素的规范扣1分 2、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用10 药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范 2、 无用药指征扣2分 3、 未按分级原则用药，有越级用药扣2分 4、 抗菌药物使用率＞60%每增1%扣1分 5、 治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣10分（药敏率达标≥30%） 6、 预防用药不规范扣1分 1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录3、合理检查、合理用药、合理治疗。中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病检查、治疗、用药要符合临床诊断，历扣1分 病程记录中应体现因果关系，医嘱与10 病程相符。用药适应症、剂量、疗程2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 和用药途径要符合药品说明书的规一份病历扣0.5分 定，病程中有记录 1、 医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分 2、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣2分 3、 病历出科不合格为单项否决病历每一例扣4分 业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。 1、 三级查房制度： 严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至20 少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外发展重点解决治疗中的疑难问题与提高医疗水平相结合，注意查房礼仪。 1、 查房次数不足扣1分 2、 查房准备工作不充分扣1分 3、 查房形式不规范扣1分 4、 病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣0.5分 医 疗 规 范 50 分 10 4、严格落实临床用血管理制度 医疗核心制度60分 5、 查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5分 6、 查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分 精品文档交流
项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 1、 无科主任或副主任医师以上人员主持2、 疑难、危重病历讨论制度： 的病历讨论扣1分 由科主任或副主任医师以上人员主持，2、 病历讨论未按规定进行，未记录于病按规定时间进行讨论并记录于病历中 历扣1分 3、 会诊制度： 会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场 4、死亡病历讨论制度： 应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中 1、 会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣0.5分 2、 病历中无会诊记录扣2分 1、 死亡病例未讨论扣4分 2、 讨论时间超过规定期限扣2分 3、 病历中缺讨论记录扣1分 1、 未执行首诊医师负责制每一次扣1分 医 疗 核 心 制 度 60 分 5、首诊负责制度： 落实首诊医师负责制及专病专治原则，3、 如属其他疾病，首诊医师未安排患者按科室流程规范要求，接诊做到合理分转科，或收治非本专业患者，每人次流患者。首诊医师不能以任何理由推诿扣0.5分 或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科4、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医室疾病，应转科诊治。在未确定接受科师每人次扣0.5分 室前，首诊医师要对患者全面负责 5、 对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分 6、晨会与值班交接班制度： 医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班 1、 早8点未按时晨会交接班每一次扣2分 2、 值班时间脱离岗位发现一次扣1分 3、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分 4、 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣1分 5、 交班内容有缺陷不规范发现一次扣0.5分 6、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣2分 抽查内容： 1、 科室人员对《条例》内容不了解每人次扣0.5 2、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分 3、 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分 2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣2分 5 5 10 10 10 医 疗 安 全 40 分 10 1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。 精品文档交流