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表3

急性阑尾炎临床路径表

门诊号: 适用对象: 患者 ICD-10: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 姓 名: 标准住院天数:5—7天 实际住院天数: 天 性 别 : 年 龄: 住院天数 住院第1天 （急诊手术） 第一诊断为急性阑尾 住院第2天 （术后第1天） 住院第3天 (术后第2天) 询问术后一般情况，询问术后一般情况，观察伤口。 临床诊断炎（单纯性、化脓性、坏疽观察伤口。 与 性及穿孔性）需行阑尾切除病情评估 术。 □ 询问病史，体格检查 □ 书写病历 □ 上级医师、术者查房 □ 制定治疗方案 □ 完善相关检查和术前准备 □ 向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书 □ 通知手术室，急诊手术 □ 完成手术记录和术后病程记录 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 长期医嘱： □ 一级护理 临时医嘱： □ 术前禁食水 □ 手术医嘱 □ 急查血、尿常规（如门□ 上级医师查房 □ 汇总辅助检查结果 □ 完成术后第1天病程记录 □ 观察肠功能恢复情况，酌情开始进食 □ 观察切口情况 □ 切口换药 □ 完成术后第2天病程记录 □ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 主要 诊疗 工作 长期医嘱： □ 二级护理 □ 术后半流食 长期医嘱： □ 二级护理 □ 术后半流食 临时医嘱： □ 根据患者情况决定检查项目 重点 医嘱 诊未查） □ 急查凝血功能 □ 肝功能、肾功能 □ 感染性疾病筛查 □ 心电图 □ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要时） 护理 与 健康 教育 变异 特殊 医嘱 护士签名 □ 入院评估：一般情况、□ 观察患者病情变化 营养状况、心理变化等 □ 嘱患者下床活动以□ 术前准备 □ 术前宣教 利于肠功能恢复 □ 观察患者一般状况、切口情况 □ 患者下床活动，观察患者是否排气 □ 饮食指导 有 无 原因： 有 无 原因： 有 无 原因： 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 医生签名

住院天数 临床 诊断 与 病情 评估 住院第4天 住院第5天 住院第5-7天 询问术后一般情况，询问术后一般情况，询问术后一般情况，观察观察伤口。 观察伤口。 伤口。 □ 上级医师查房 □ 复查血常规及相关生化指标 □ 完成术后第3天病□ 观察切口情况，有无感染 □ 检查及分析化验结果 □ 检查切口愈合情况与换药 □ 切口一期愈合，7天可拆线出院；继发切口感染的,可开放切口，局部换药并延长住院时间 □ 确定患者出院时间 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 □ 开具出院诊断书 □ 完成出院记录 □ 通知护士站办理出院 主要 诊疗 工作 程记录 □ 观察患者切口有无血肿、渗血 □ 观察患者进食情况、生命体征 长期医嘱： □ 二级护理 长期医嘱： □ 三级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 通知出院 重点 医嘱 □ 半流食 临时医嘱： □ 复查血常规及相关指标 □ 观察患者一般状况及切口情况 促进肠功能恢复 护理 与 健康 教育 变异 特殊 医嘱 护理 签名 医生 签名 □ 观察患者一般状况及切口情况 动，促进肠功能恢复 □ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导 □ 鼓励患者下床活动，□ 鼓励患者下床活 有 无 原因： 有 无 原因： 有 无 原因： 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜