内容发布更新时间 : 2024/11/15 1:16:27星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

门诊病历质量考评标准

患者姓名： 科室： 医师： 标准分值：100分 点评时间： 考评结果：

项目 说明 包括：主诉、现病史、即往史、家庭史、过敏史、口腔初诊病历 检查、辅助检查、诊断、治疗方案、处置、医嘱、预约复诊 用患者的语言，简明扼要的记录患者感觉最明显、最痛苦的主要症状和持续时间，记录时症状、部位、时间完整，不超过20字 A.一周来左上后牙遇冷热痛； 主诉 B.右上后牙缺失半年，要求固定义齿镶复； C.右下后牙松动二个月，要求拔除； D.牙齿不齐，影响美观，要求矫治。 正畸学主诉：为患者就诊的主要目的和要求，解决的主要问题。《口腔正畸学》在写法上没有时间要求。 扣分标准 项目完全，每项必填，每缺少一项扣5分。 缺项扣5分; 主诉的三要素，每缺一项扣2分。主诉超过20字扣2分 现病史 记述不明确，叙述层次记述从发病到就诊前的详细过程，即发生、发展、演变不清楚，不能反映主要和治疗的情况。简述疾病发展经过，诊疗过程，及重要疾病发展经过及诊疗过的鉴别诊断。 程扣1-5分 指患者以前的健康状况和曾患疾病，分为口腔疾病即往史和系统疾病即往史。口腔疾病即往史：主要询问以前对局部麻醉药及拔牙手术的反应，是否接受过牙周治即往史 疗、口腔手术、正畸治疗、根管治疗、修复治疗等。系统疾病即往史：着重询问心血管系统、内分泌系统、肝肾疾病等。 着重询问家族成员中有无同样疾病的患者，或有无能影家族史 响后代的遗传性或传染性疾病。 着重询问药物过敏、金属过敏、麻醉药过敏、牙科材料过敏史 过敏等。 简要记录阳性体征和重要的阴性体征；根据疾病情况体格检查 可写，可略。 要求详细书写。此项记录应完全使用专业术语，记录患口腔检查 者口腔所有阳性体征以及一些重要的阴性体征。 辅助检查 记录就诊前在其他或本医疗机构进行的检查结果 缺项扣5分 记录过于简略扣1-2分。 缺项扣5分 缺项扣5分 缺项扣1-5分 诊断 书写过于简单，检查不全面扣2-3分。 缺项扣5分 诊断不确切，依据不充分扣5分； 诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范；诊断难以确主次排列颠倒扣1分； 定的、应在诊断名称后加“？” 一位患者可能有多种诊断用语不规范扣2疾病存在，不要漏项，要一一列出。如牙列缺损、22分； 龋齿、牙周炎、Angle类错牙合 畸形等。 未在难以确定的诊断名称后加“？”，扣2分 。 项目 说明 扣分标准 根据诊断和检查，给出一种或多种治疗方案，供患者选方案制定不合理扣2治疗方案 择。 分。 在处置中写明患者选用哪种治疗方案，规范操作，正确处置。 处置操作不规范扣2分 处置 医嘱 根据不同病种，给出相应的医嘱 医嘱过于简略扣2分。医嘱与病种不符合扣5分。 预约复诊 写明确切的复诊时间，减少病人的等候时间。 错别字 缺项扣5分。 每错字扣1-2分。 复诊病历评分标准 项目 说明 检查标准 复诊病历 项目必须完全，每在初诊的基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效记载项必填，每缺少一重要的检查结果。包括：主诉、口腔检查、处置、医嘱。 项扣5分。 复诊病历的主诉可简单书写，不需“三要素”都写。如： A.镶牙复诊； B.补牙复诊 C.正畸复诊。 但患者有明显的痛苦症状，应记录主要症状、部位及时间。如：A.上一次治疗后，右上后牙一直疼痛； B.镶牙后，下颌义齿咀嚼疼痛；C.正畸带环，松动两天。 根据上一次处置情况，是否达到预期效果。有无新发生的症状，及患者复诊的主诉要求，作针对性或相关性的口腔检查。 规范操作，正确处置。 根据不同治疗情况，给出相应的医嘱。有需要再次复诊的写明预约复诊时间。 主诉 书写不符合要求 扣2分。 口腔检查 处置 医嘱 无检查内容扣2-3分。 不规范操作扣2分 医嘱与病种不符合 扣1-5分