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附件 6 应急响应评估表

重污染天气应急响应评估表

单 位 日 期

预警启动等级

响应情况

评估意见

建议

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重污染天气应急响应“一厂一策”实施方案评审表

单位名称 XX 有限公司 机构代码 法定代表人 所属行业 联系人 联系电话 地址 我公司按照《XX 县重污染天气应急预案》文件要求，编制了《重污染天气 应急响应“一厂一策”实施方案》，并承诺：所提供的相关文件及其信息确认真实， 无虚假，具备了备案条件，现申请备案。 一厂一策评审单位（公章） 年 月 日 该公司按照《XX 县重污染天气应急预案》文件要求，编制了《重污染天气 应急响应“一厂一策”实施方案》，并承诺：所提供的相关文件及其信息确认真实， 无虚假，具备了备案条件，现申请备案。 各园区、乡镇（公章） 年 月 日 该公司按照《XX 县重污染天气应急预案》文件要求，编制了《重污染天气 应急响应“一厂一策”实施方案》，方案科学、合理、符合文件要求。 审核人： 审核单位

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（公章） 年 月 日

重污染天气应急响应“一厂一策”实施方案备案表

备案编号：

单位名称 XX 有限公司 机构代码 法定代表人 所属行业 联系人 联系电话 地址 我公司按照《XX 县重污染天气应急预案》文件要求，编制了《重污染天气 应急响应“一厂一策”实施方案》，并承诺：所提供的相关文件及其信息确认真实， 无虚假，具备了备案条件，现申请备案。 一厂一策备案单位（公章） 年 月 日 该公司按照《XX 县重污染天气应急预案》文件要求，编制了《重污染天气 应急响应“一厂一策”实施方案》，方案科学可行。

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环境保护局 XX 县分局 （公章） 年 月 日