内容发布更新时间 : 2024/11/20 14:29:41星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
电 子 病 历
入院记录 姓名： 性别： 出生日期: 职业: 婚姻: 主 诉：咳嗽、发热、头昏1天。 现病史： 昨受凉后出现咳嗽、咳痰，咳出白色泡沫样痰，量少，不易咳出，伴有发热、头昏、恶心、呕吐一次，为胃内容物，非喷射样，非咖啡样，无畏寒、寒颤，无胸痛、咯血，无盗汗，无头痛、肢体麻木及活动不利，无视物旋转、视物模糊，无耳鸣、耳聋，无胸闷、心悸、气促，无意识不清，无二便失禁。无腰酸、腰痛，无双下肢浮肿。经休息病情未见好转，今日遂来本院急诊，测血压最高在200/110mmHg，查胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x10^9/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L，考虑“支气管炎、高血压病”，予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后，现咳嗽、头昏等均有好转，为求进一步治疗，收住本科。 自起病来，精神软，胃纳及睡眠一般，大小便如常。 男 1934 农民 出生地： 民族： 联系地址： 入院时间: 汉族 病史陈述者：儿子 2010-12 书写医师： 既往史： 有胆囊穿孔手术史，术后有肠梗阻、肠坏死史，行肠粘连松解术及部分结肠切除术，否认“糖尿病”、“慢性肾病”等病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认其它重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。 个人史： 出生于*，居住至今，否认长期外地居住史，否认“血吸虫”等疫区、疫水接触史，小学文化程度，否认工业粉尘、放射性物质及毒物接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认长期药物成瘾史，否认冶游史，家庭关系和睦。 月经史：男 婚育史：已婚，25岁结婚，妻子体健，育有2子2女，均体健。 家族史： 父母已故，死因不详，3个兄弟姐妹均已故，死因不详，否认家族中有类似患者，否认家族遗传性、传染性疾病及恶性肿瘤病史。 电 子 病 历
补充及专科情况 T：37.5℃ P：78次/分 R：22次/分 BP：160/60mmHg，神志清，呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心率78次/分，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，腹部可见以一长约15cm左右手术疤痕，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。 辅助检查：血常规：WBC：5.2x10^9/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L。 胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，心电图提示：窦性心律。 初步诊断： 1.高血压病3级（极高危） 2.高血压性心脏病 心功能1级 3.慢性阻塞性肺病急性发作 修正诊断： 1.高血压病3级（极高危） 2.高血压性心脏病 心功能1级 3.慢性阻塞性肺病急性发作 4.三系减少 5.颈动脉硬化伴斑块形成 6.右房内血栓？ 7.高血压肾病（氮质血症期） 医师签名： 日 期： 日期：2010-12-30 医师签名： 日 期： 病程记录 首次病程记录 电 子 病 历
病例特点：患者*，男，76岁， 因“ 咳嗽、发热、头昏1天”入院。 昨受凉后出现咳嗽、咳痰，咳出白色泡沫样痰，量少，不易咳出，伴有发热、头昏、恶心、呕 吐一次，为胃内容物，非喷射样，非咖啡样，无畏寒、寒颤。经休息病情未见好转，今日遂来本院 急诊，考虑“支气管炎、高血压病”，予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后，现咳 嗽、头昏等均有好转，为求进一步治疗，收住本科。 原有胆囊穿孔手术史，术后有肠梗阻、肠坏死史，行肠粘连松解术、及部分结肠切除术。 入T：37.5℃ P：78次/分 R：22次/分 BP：160/60mmHg，神志清、呼吸平稳，伸舌居中， 院颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心律齐， 体未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常， 格病理征阴性。 检查 入胸片提示：两侧支气管病变，心影增大。心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x10^9/L，N91.6%，院Hb：96g/L，CRP：39mg/L 辅助检查 初步诊断：1.高血压病3级（极高危） 2.高血压性心脏病 心功能1级；3.慢性阻塞性肺病急性 发作 诊断依据： 鉴别诊断： 1.患者，老年，男性；2.因“ 咳嗽、发热、头昏1天”入院；3.查体：BP：160/60mmHg，神志清、呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。4.辅助检查：胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x10^9/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L。 1.脑梗塞：一般有头昏、头痛等不适，查体有局部神经系统体征，可进一步行头颅CT检查明确；2.脑出血：常有头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状，查体有神经系统阳性体征以及病理征阳性表现等，亦不支持。3.美尼尔病：一般有反复发作眩晕，伴有恶心、呕吐，以及听力下降等，目前也不支持。