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肩难产１３例临床分析及处理

作者：董海琦

来源：《中国医药导报》2008年第14期

[摘要] 目的：探讨肩难产的主要原因及预防处理措施。方法：将肩难产组孕妇与同期正常产组孕妇对照比较。结果：两组孕妇的腹围、宫高、第一产程、第二产程比较有显著差异（P [关键词] 肩难产；巨大儿

[中图分类号]R714 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-184-02

肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩。其发病率不高，但如果处理不当，对母婴危害很大。我院近5年来因技术及条件改善分娩量明显增加，本文就我院2003～2007年间发生肩难产13例进行临床分析及总结，旨在提高产科医生对肩难产的认识，以减少肩难产的并发症。 1资料与方法 1.1一般资料

2003年1月～2007年12月在我院分娩产妇6 391例，阴道产4 028例，其中发生肩难产13例，发生率0.32%。初产妇8例，经产妇5例。过期妊娠3例，孕周38～42周，孕妇年龄25～40岁。 1.2方法

肩难产组13例，随机抽取同期正常产组30例作对照，观察两组孕妇及胎儿的各项指标。两组孕妇在孕龄、年龄及产次方面无显著差异。统计学采用t检验及χ2检验。 2结果 结果见表1。

两组孕妇间的腹围、宫高、第一、第二产程差异有显著性（P

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一旦出现肩难产，应按顺序选择由易至难的解救方法，使胎肩娩出。如屈大腿助产法，圧前肩法，旋肩法，先牵出后臂娩出后肩法等，必要时可作双侧会阴侧切。切忌接产者继续在宫底加压或强行拉抬头，以减少胎儿臂丛神经的损伤。

经处理后结局：软产道损伤发生3例，占23.1%；产后出血发生2例，占15.4%；新生儿窒息发生4例，占30.8%；臂丛神经损伤2例，占15.4%，恢复后均无功能障碍。无骨折发生，无死产发生。 3讨论

通过多个病例产后分析，肩难产好发于巨大胎儿与过期儿，母亲肥胖、糖尿病、有巨大儿或肩难产史者，要高度警惕肩难产的发生。我国空军总院白骅报道392例巨大儿中发生2例肩难产，占0.55%；而非巨大儿的肩难产发生率仅0.1‰，两者有显著差别。在试产过程中如果胎头下降缓慢或停滞，第二产程延长须产钳助产，或胎头娩出后出现乌龟征，均应考虑有肩难产的可能，如估计胎儿偏大，可放宽手术指征。本文中肩难产组巨大儿7例，占肩难产总数的53.1%，前次肩难产史1例，占7.69%，GDM 3例，占23.1%，第二产程延长2例，占7.6%，由此可见，巨大儿是肩难产最主要的高危因素。本文中数据显示，B超测BPD、FL差异不大，故在预测胎儿体重时应从多方面考虑，公式预测只作为参考。B超测量下列径线可帮助预测肩难产：胎儿腹径（腹围/3.14）与双顶径之差≥2.6 cm，腹围与头围之差≥1.6 cm，肩围与头围之差≥4.8 cm，胸径（胸围/3.14）与双顶径之差≥1.5 cm，腹围≥35 cm，双顶径≥14 cm。或直接参考下列值：胎儿胸径大于胎头双顶径1.5 cm，胸围大于头围1.6 cm，肩围大于头围4.8 cm，此时应考虑有肩难产的可能。且因胎儿体重＜4 000 g者也有肩难产的发生，可见，肩难产的预测是较困难的，故在试产中严密观察产程进展是非常重要的。

助产人员在胎头娩出后未等胎头外旋转即匆忙牵拉胎头，或使胎头外旋转方向错误，亦可造成肩难产。故胎头娩出后，最好先让胎头自行复位，不必急于帮助行外旋转，更不可行过度的外旋转。凡胎头复位以后，矢状缝在骨盆斜颈上，而胎肩在另一斜颈上，可使胎肩保持于骨盆斜径位置上，鼓励产妇屏气，切忌牵引胎头，助产者可对胎头行向上向下轻压轻按的动作，使后肩进入骶骨凹内，前肩得以松动，由耻骨联合下娩出，这样可预防肩难产的发生。 发生肩难产时，应避免助产者在慌乱中使用暴力牵拉胎头造成严重的新生儿并发症及产妇的软产道损伤或产后出血。紧急处理可分几个步骤：①通知支援，如产科、麻醉科、儿科医师。②会阴切开，切口充分大。③双腿屈曲，使骨盆入口径增大。④耻骨联合上方加压，配合接生者牵引胎头。⑤进入阴道内操作，目的是将胎儿前肩转到斜径上，使其转入耻骨下。⑥如经以上处理均失败，则采取锁骨折断法娩出胎头、复位后紧急剖宫产、耻骨联合切开等办法，但实际工作中很少采用。

总之，肩难产一种发生率低但难以预测的产科紧急情况，熟练有效的处理非常重要。所以，日常应加强对助产士及产科医师的技术培训，提高接生技术，熟练掌握各种娩肩手法及新

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生儿窒息复苏技术，提高对巨大儿、肩难产的诊断率，以降低因困难的阴道助产对母婴造成的损害。 [参考文献]

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[6]董立云.肩难产12例临床分析[J].中国医药导报，2007，4（6）：108. [7]黄健桃.肩难产助产体会[J].中国医药导报，2006，3（27）：34. （收稿日期：2008-03-12）

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