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苏州市吴中区参保人员跨统筹地区流动职工社会保险关系转移申请表 个人编号 姓名 公民身份号码 转出单位 户籍所在地 转入地 单位编号 省（市、自治区） 市 县（区） 省（市、自治区） 市 县（区） 1．根据《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》（国办发〔2009〕66号）、《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（人社部发〔2009〕191号）等文件规定，参保人员跨统筹地区流动就业并符合规定条件的，应办理基本养老保险、职工医疗保申 请 人 须 知 险关系转移接续手续。 2．吴中区参保人员跨统筹地区流动就业的，持本人居民身份证等有效身份证件、社会保障·市民卡，到原参保地社保经办机构提出社保关系转移申请（委托他人代办的，还须提供代办人居民身份证。）社保经办机构审核后，出具《基本养老保险参保缴费凭证》、《医疗保险参保凭证》。职工医疗保险参保人员办妥上述转出申请手续后，职工医疗保险待遇停止享受；职工医疗保险个人账户超支使用的，应由个人补足。 3．参保人员在新就业地办妥参保手续后，持上述参保凭证到当地社保经办机构提出接续申请。 本人已阅知以上内容，现因离开苏州市区社会保险统筹范围，申请跨统筹地区转移基本个 人 申 请 代办人签名： 公民身份证号码： 年 月 日 社保 经办 机构 审核 经办人： 意见 年 月 日 说明：1、此表供参保人员流动至苏州市区统筹范围以外、申请转移职工社会保险关系时填写。 2、对不在吴中区统筹范围参加职工养老保险的人员，只出具《医疗保险参保凭证》。

养老保险、职工医疗保险关系。 申请人签名： 手机号码：