内容发布更新时间 : 2024/11/16 3:18:29星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

一方面可调动丧亲者的重要社会关系和朋友作为支持性资源，并指导他们如何给予丧亲者有效的帮助，同时可鼓励丧亲者与有共同兴趣和目标的社会团体和个人建立联系，参加一些有关的社会联谊和公益活动，使丧亲者在有助于社会、他人的活动中获得慰籍，淡化个人的丧失。条件成熟的情况下，可借鉴国外的做法，建立丧亲者随访制度，患者死后两周、两个月、半年，甚至一年内，临终关怀机构一直通过信件、电话、访视与家属保持联系，帮助其解决丧亲过程中的问题。

第二十三章思考题参考答案

护理文件记录有何意义？在书写与保管上有哪些要求?

记录的意义：①沟通信息：医生之间、医生与护士之间、护士与护士之间通过使用这些信息，能够有效沟通、及时调整治疗护理方案，以保证诊疗及护理工作的完整性、连贯性和有效性；②为诊疗及护理计划的制定提供理论依据；③提供质量评价依据：完整的医疗、护理记录资料可以较全面地反映医院的医疗护理质量水平；④提供教学与科研资料；⑤提供法律依据。

记录的要求：①及时；②准确；③完整；④简要；⑤规范。

管理要求：①各种医疗护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处；②必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散及丢失；③严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件；④除涉及对患者实施医疗护理活动的专业人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历；⑤因教学、科研需要查阅医疗护理文件，需经医疗机构相关部门同意，阅后立即归还，不得泄露患者的隐私；⑥患者及其代理人有权要求借阅或复印病历，但必须按规定履行申请手续，批准后按医疗护理文件复印规程办理；⑦因医疗活动需要将住院病历或复印件带离病区时，应当由病区指定专人负责携带与保管；⑧医疗护理文件应妥善保存。

何谓体温单？为什么在患者住院期间要将体温单排列为病历的首项？如何在体温单上记录生命体征的值?

体温单记录了患者的体温、脉搏、呼吸以及其他重要情况，如患者入院、手术、转科、分娩、出院、死亡等；以及患者摄入液量、各种排出量、各种引流量、血压、体重等。在患者住院期间将体温单排列为病历的首项，以便于查阅。

体温的记录：每次测得的体温数值在相应坐标点上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。标记时要求点圆、线直。①口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。②物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前体温的同一纵格内，以红虚线与降温前体温相连。下次测得体温仍与降温前体温相连。③体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。④若患者拒绝测量体温，或因外出进行诊疗活动等未能测量体温，则在42～41℃之间相应时间栏内纵向填写“拒测”、“外出”等，并相邻两次体温不连线。

脉搏的记录：每次测得的脉率数值在相应坐标点上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。标记时要求点圆、线直。①脉率以红点“●”表示，心率用红“○”表示，相邻的脉率或心率以红直线相连。②脉搏与体温绘制点重叠时，则先绘制体温，再绘制脉搏。具体方法：口腔温度在蓝点外划一红圈表示脉搏；腋下温度在蓝叉外划一红圈；直肠温度在蓝圈内划一红点。③脉搏短绌时，在脉率与心率两曲线之间用红线填满。④如患者因故未测或需多次测量，处理方法同体温。

呼吸记录：①用红色墨水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。②如每日记录呼

吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸记录在上方。③使用呼吸机患者的呼吸在体温单相应时间内用黑笔画○，中间写上R。

血压的记录：血压以分数形式（收缩压/舒张压）记录在特殊栏目相应表格内，单位为mmHg。如为下肢血压应当标注“下”。

举例说明医嘱的种类和它们之间的区别；在处理医嘱的过程中，如何防止发生差错? 长期医嘱：有效时间在24h以上，至医生开具停止医嘱注明停止时间后失效的医嘱，如10%葡萄糖+氨苄西林3.0g Ivgtt qd；

临时医嘱：有效时间在24h以内，应在短期内执行，一般只执行一次的医嘱，如阿托品0.5mg H st；

长期备用医嘱：有效时间在24h以上，在病情需要时才执行的医嘱，医生开具停止医嘱时间后失效，如氧气吸入2L/min prn；

临时备用医嘱：有效时间在12h以内，病情需要时才执行的医嘱，只执行一次，过期尚未执行则自动失效，如哌替啶50mg IM sos。

为防止差错发生，处理医嘱时应注意：

①先急后缓：先处理临时医嘱，再处理长期医嘱；处理多项医嘱时，应首先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地安排执行顺序。

②医嘱必须经医生签名后生效：一般情况下护士不执行医生的口头医嘱，抢救、手术过程中医生需要向护士下达口头医嘱时，护士应将医嘱复述一遍，双方确认无误后方可执行。抢救或手术结束，医生应当立即记录和签署所有执行过的医嘱。

③护士在处理医嘱前有责任核查医嘱的正确性，在执行医嘱过程中护士如果有疑问，应及时与有关医生沟通，确认医嘱无误后方可执行。

④凡需要下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班，并在交班记录上注明。 ⑤医嘱及执行治疗时间记录以24h计，午夜12时后则写第二天的时间，如0:15。 ⑥医嘱执行者须在医嘱单上签全名。 ⑦严格执行查对制度。

哪些患者须作出入液量记录及特别护理记录？应记录哪些内容？如何记录才能准确无误?

（1）出入液量记录

当患者有心脏病、肾病、大面积烧伤、出血及大手术后，可能发生液体调节失衡等情况时应记录24h摄入和排出的液体量，对于动态掌握患者病情变化，确定重建平衡的治疗方案非常重要。

摄入量记录内容包括每天的饮水量、食物含水量、输入的液体量以及针剂药液量等。患者饮水或进食时，应使用量杯或固定使用已测定过容量的容器，以便准确记录。

排出量记录内容主要为尿量，必要时需单独记录；其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压抽出液量、胸腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等，除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。为准确记录尿量，对昏迷患者或需要密切观察尿量的患者，最好留置导尿；婴幼儿先测定干尿布重量，然后称湿尿布的重量，两者的差值为尿量；对难以收集的排出量，可根据规定量液体浸湿棉织物的状况进行估计。

（2）特别护理记录 对危重、大手术后或接受特殊治疗患者需进行特别护理记录。 记录内容包括患者基本的人口统计学资料，如姓名、年龄、病室、床号、住院号等一般情况，及患者生命体征、意识水平、出入液量、病情动态变化、护理措施、用药情况、治疗护理效果等。危重患者的记录内容应根据相应专科的特点进行书写。

记录应及时准确，以反映病情变化的时间，记录时间应当具体到分钟。因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记所有内容。常规护理不作记录内容，如

换床单、晨间护理等。常规时间测量生命体征的数值除绘制在体温单上外，还应记录在特别护理记录单上。

HIS和CIS各指什么？CIS医嘱处理有哪些特点？

HIS 是医院信息系统（hospital information system）英文单词首字母的缩写；CIS是医院临床信息系统（clinical information system）英文单词首字母的缩写。

使用CIS进行医嘱处理，不仅避免了传统纸质医嘱处理时存在的手工转抄各种执行单、查对转抄的准确性及填写各种医嘱报表等繁琐工作，更重要的是通过规范化的录入界面、格式化的数据形式以及系统内部的质量控制、设置错误提示警告，保证了医嘱录入、处理的正确性、完整性、及时性，有利于提高医疗护理质量，防止医疗护理差错事故的发生。