内容发布更新时间 : 2024/12/23 23:47:36星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
2009最新肾癌诊治指南
目 录
一、 流行病学及病因学 二、 病理 三、 临床表现 四、 诊断 五、 治疗 六、 手术并发症 七、 预后影响因素 八、 遗传性肾癌诊断和治疗 九、 随诊 [名词解释]
无症状肾癌（incidental renal cell carcinomas）：无临床症状或体征，由B超或CT检查发现的肾癌，既往称为“肾偶发癌”。
副瘤综合征（paraneoplastic syndromes）：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群，既往称为“肾癌的肾外表现”。
局限性肾癌（localized renal cell carcinoma）：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N
00
M期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期，习惯上称为“早期肾癌”。
局部进展性肾癌（locally advanced renal cell carcinoma）：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为Ⅲ期，既往称为“局部晚期肾癌”。
转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma）：2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。
保留肾单位手术（nephron-sparing surgery，NSS）：保留肾脏的手术总称，包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。
微创治疗（minimally invasive treatment）：文献中对微创治疗手段没有严格的界定，本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS，由于切除组织及范围同开放性手术，本指南中没有将其划为微创治疗范畴。
肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。 一、流行病学及病因学
肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和
[1]
卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988~2002年肿瘤发病及死亡资料显示：①1998-1992年、1993-1997年、1998-2002年3个时间段肾及泌尿系其它恶性肿瘤(肾盂、输尿管、尿道)恶性肿瘤的发病率分别为4.26/10万、5.40/10万、6.63/10万，肾及泌尿系其它恶性肿瘤发病率呈现逐年上升趋势；②男女患者比例约为2∶1；③城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍
[4-6]
。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70岁。
[7]
[8]
[9]
[1-3, 10]
肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关（证据水平Ⅱa），遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2~4%二、病理 ㈠ 大体
绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%~20%为多发病灶，多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者肾癌的2%~4%㈡ 分类
过去的20多年中，WHO共推出3版肾脏肿瘤分类标准，以往应用最广泛的是1981年WHO分类标准(第1版)，此分类标准中将肾细胞癌分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌、肉瘤样癌、未分化癌5种病理类型。1997年WHO根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准
[11]
[10]
[10]
。不吸烟以及避免肥胖是
预防发生肾癌的重要方法（推荐分级B）。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。
。肿瘤多位于肾脏上、下两极，瘤体大小差异较
大，直径平均7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧发病者（先后或同时）仅占散发性
。
(第2版)，此分类将肾癌分为透明细胞癌（60%~85%）、
肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞癌（7%~14%）、嫌色细胞癌（4%~10%）、集合管癌（1%~2%）和未分类肾细胞癌（证据水平Ⅱa）。取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌2种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为Ⅰ型和Ⅱ型2型
[12,13]
。
2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第3版)，保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透明细胞癌，对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准㈢ 组织学分级
以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准㈣ 分期
推荐采用2002年AJCC的TNM分期和分期组合（表-2、-3）
[16]
[15]
[14]
（推荐分级B）。
。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、
Ⅱ级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高
[11]
（推荐分级B）。
（推荐分级B）。2002
年AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结，如果淋巴结病理检查结果均为阴性或仅有1个阳性，被检测淋巴结数目＜8个，则不能评价为N0或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目≥2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2。
表-2 2002年AJCC肾癌的TNM分期 分期 原发肿瘤（T） TX T0 T1 T2 T3 原发肿瘤无法评估 未发现原发肿瘤 肿瘤局限于肾内，最大径≤7cm T1a 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤4cm T1b 肿瘤局限于肾内，4cm＜肿瘤最大径≤7cm 标准 肿瘤局限于肾内，最大径＞7cm 肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜 T3a 肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和（或）肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜 T4 T3b 肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉 T3c 肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁 肿瘤浸润超过肾周筋膜 区域淋巴结（N） Nx N0 N1 N2 区域淋巴结转移无法评估 无区域淋巴结转移 单个区域淋巴结转移 一个以上区域淋巴结转移 远处转移（M） MX M0 M1 远处转移无法评估 无远处转移 有远处转移 肾脏的区域淋巴结包括：肾门淋巴结、腔静脉周围淋巴结、主动脉周围淋巴结和肾周的腹膜后淋巴结。 表-3 2002年AJCC肾癌分期组合 分期 肿瘤情况 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 三、临床表现 T1 T2 T1 T2 T3 T3a T3a T3b T3b T3c T3c T4 T4 任何T 任何T N0 N0 N1 N1 N1 N0 N1 N0 N1 N0 N1 N0 N 1 N2 任何N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 目前，既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到15%，有这些症状的患者在诊断时病情往往为晚期患者出现副瘤综合征[19][1,10]。无症状肾癌的发现率逐年升高， 1995年~200，平均33%，国外报道高达50%[10]5年国内文献报道其比例为13.8%~48.9%[17，18]。10%~40%的，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。 四、诊断 肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需病理学检查。 ⒈必须包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（推荐分级C）。 ⒉必须包括的影像学检查项目 腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X线片（正、侧位）、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据（推荐分级A）。