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外二科危急值报告制度管理持续改进

我院2010年6月份制定了危急值管理的相关规定及流程.在执行了6年多时间中,发现我科还存在危急值管理执行不到位的情况,现召集全科医师以及护理等人员召开会议，讨论问题产生的原因，充分分析导致原因，并制定目标及执行计划，以严格落实危急值相关管理的规定，保障医疗安全。

讨论内容：

危急值管理不到位的原因C(check)：

1、医务科层面的问题：医务科没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。

2、科室管理层面的问题：人员紧张、工作量大。

3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视。

4、检验科的问题：检验科与临床科室之间缺少沟通，导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。

危急值处置不到位鱼骨图分析：

科室个人问题 态度不认真 认识不到位 科内转告遗漏 未处罚 监管力度稍弱 检验检验科遗漏 工作繁忙遗漏 危急值记录 处置不到位 整改不到位 质控组未履行职 管理松懈 科室管理 培训 考核不到位 不到位 医务科

危急值管理整改的目标和计划 目标A(Act):

制定更加合理优化的检验科危急值管理流程,加强危急值管理的落实,减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。 计划P(plan)：

针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通

解决办法:每一个月召开科室与检验科之间的碰头会,就加强危急值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录 2、临床医师未引起足够的重视

科室组织临床危急值相关知识的培训，并进行考核，将危急值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 3、流程存在缺陷

设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危急值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。 科室检查计划及整改措施D(Do)： 1.科室组织学习危急值报告制度；

2.以三级级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3.医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查； 4.医务科再次组织各科室质控员、科主任进行第四次督查。

5.临床科室与医技科室充分沟通与协调，解决危急值沟通不到位的情况。

外二科 2017-02-25