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高州市人民医院

护 理 个 案 查 房

时间：2015年5月25日 地点：放疗一区 查房种类：护理个案查房 主查者：xxx护士长 主讲人：xxx责任护士

参加查房人员：

（病床边）xxx责任护士讲话：“王xx您好，现在感觉如何？”“咽痛、口腔粘膜好点了吗？。”“我们现在对您的护理情况进行护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间大约20—30分钟，查房期间如有不适，请您及时告诉我们。”

（办公室）xxx说明查房形式与目的：各位同事们下午好，现在我们运用个案追踪法进行个案查房。目的：1、了解责任护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况；2、制定鼻咽癌放疗后咽痛的护理措施；3、了解病人对我们工作中的要求及满意情况，使病人获得良好的治疗护理结果。 一、责任护士介绍病例资料

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（一）病例资料

1、基本资料：患者王崇庆,男,66岁,住院号：795449，职业：老师退休干部。

2、入院诊断：①鼻咽恶性肿瘤(鼻咽未分化型非角化癌T4N1M0 Ⅳa期）

3、现病史： 6个多月前无明显诱因出现鼻塞，偶有鼻少量出血，可自行止血。2个月前出现左侧头痛，鼻出血减少，偶有回吸性涕血，左眼视物稍模糊，咽干。于2015-4-15步行平诊入院。

既往史： \前列腺肥大\、\肝炎\（自诉已治愈）；对“四环素”、“土霉素”过敏，过敏症状为全身瘙痒、脱皮。 4、辅助检查：

①CT：鼻咽癌，伴左蝶骨、左侧翼突内板骨质破坏。

②鼻咽+颈部MRI：1.鼻咽Ca， 2.颅底左侧骨质破坏，3.左侧上颈部稍大淋巴结，考虑转移Ca。

③鼻咽活检病理（外院）：鼻咽未分化型非角化癌 ④EB病毒抗体：EB病毒抗体(EBV-IgA) 阳性。

⑤CTC：单细胞CTC12个，其中上皮型1个，混合型3个，间质型8个；共检出CTC细胞团0个。

⑥血常规、凝血四项、血生化、肝肾功能：住院期间检查均无明显异常。

⑦口腔分泌物：少量真菌 5、简要治疗经过：

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2015-4-27行调强放疗（剂量TD70Gy/33F），辅以同步静脉化疗（ 顺铂 40mg d1）1程，放疗过程中口咽反应严重，予SB抗真菌，康复新及利多、地米、Vit12混合液含漱，医用保护剂外喷粘膜等处理口咽反应，给予羟考酮口服Q12h缓解咽部疼痛。因口咽反应严重，放疗至18次时予暂停放疗并办理出院，出院前口腔反应较前好转，疼痛减轻。

（二）主要护理问题及护理措施 护理诊断 依据 护理措施 结局评价 1、疼痛: 患者诉咽1评估疼痛：咽痛的性质、程度及止患者疼痛较与鼻咽癌痛，NRS评痛效果。疼痛加重或减轻的因素。影前减轻，NRS放疗后咽分为部反应有分。 关 6-9响病人对表达疼痛的因素。疼痛对进评分为1-3 食、睡眠、活动等日常生活的影响程分，进食较度。 2避免加重疼痛的措施：防上呼吸道感染，保持口腔清洁，勤漱口。指导和协助疼痛病人进食前有药物含漱，减轻疼痛后进食。进行护理操作时动作轻柔，避免给病人带来痛苦。 3用药护理： 准确评估疼痛强度，按医嘱规范用药，注意观察用药的效果及药物的不良反应，宣教预防便秘的相关措施。

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前增多。