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冠状动脉旁路移植术44例的体外循环分析

作者：郭诗海 赵志坚 任淑霞

来源：《中国实用医药》2010年第14期

【摘要】 目的 探讨急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)的有效体外循环(ECC)管理方法和效果。方法 本组44例均在全麻ECC下行急诊CABG。用膜式氧合器,非搏动灌注,流量2.2～2.6 L/(min?m2),灌注压力维持在60～80 mm Hg。采用浅低温ECC技术,ECC中Hct 0.23～0.27。阻断升主动脉后间断灌注4:1温血停搏液。18例应用超滤或改良超滤。结果 ECC平均时间(118.7±30.5)min。主动脉阻断时间(69.2±20.6)min。平均辅助时间(44.4±17.5)min。39例开放升主动脉时自动复跳;5例开放后室颤,经lOWS除颤后复跳。本组未见并发症发生,均康复出院。结论 温血心肌保护液灌注有利于术中保护心肌,浅低温和改良超滤技术可提高疗效,合理的ECC管理是急诊CABG成功的重要保证。

【关键词】 体外循环;冠状动脉旁路移植术;超滤

体外循环(ECC)下的冠状动脉旁路移植术(CABG)正在临床逐步开展。为了探讨急诊CABG的有效ECC管理方法和效果,笔者对44例急诊CABG患者的ECC管理情况进行了总结分析,现报告如下。 1 资料与方法

1.1 临床资料 44例急诊CABG患者,男26例、女18例,年龄33～72岁。其中术前急性心肌梗死13例,不能控制的不稳定心绞痛12例,左主干病变8例,室颤6例,急性泵衰5例。 1.2 ECC方法及心肌保护 本组均在全麻ECC下行急诊CABG。采用膜式氧合器,非搏动灌注,流量2.2～2.6 L/(min?m2),灌注压力维持在60～80 mm Hg。常规预充乳酸林格式液500 ml,血定安或贺斯1000 ml,甘露醇200～250 ml,地塞米松30～40 mg,抑肽酶200万KIU。根据急诊病例特点及术前检验结果预充白蛋白、5%碳酸氢钠等。采用浅低温ECC技术,鼻咽温33.0℃～34.6℃,血温在33.0℃～34.4℃。ECC中Hct 0.23～0.27。阻断升主动脉后间断灌注4:1温血停搏液。首剂灌注高钾4:1温血停搏液1000 ml(钾浓度23 mmol/L)引导停搏,压力120～140 mm Hg,间隔15 min灌注低钾4:1停搏液l0～15 ml/kg(钾浓度12 mmol/L),同时用多头灌注管经已完成远端吻合的血管桥行桥灌,主动脉开放前经主动脉根部+血管桥灌注37℃温血,流量200～300 ml/min,持续2～3 min,开放主动脉后经近端吻合的血管桥持续灌注37℃温血,压力50～60 mm Hg。18例应用超滤或改良超滤。 2 结果

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ECC平均时间(118.7±30.5)min。主动脉阻断时间(69.2±20.6)min。平均辅助时间

(44.4±17.5)min。39例开放升主动脉时自动复跳;5例开放后室颤,经lOWS除颤后复跳。本组无神经系统并发症及其他重要器官并发症发生,均康复出院。 3 讨论

对本组急诊CABG患者,笔者采用浅低温ECC技术。由于急诊危重患者抢救时,特别是心搏骤停患者均会发生不同程度的高血糖。浅低温可抑制儿茶酚胺剧烈波动,降低皮质醇含量,但对胰岛素、生长激素却没有影响,说明浅低温可抑制胰岛素抵抗,避免了术中或术后血糖急剧升高。另外,浅低温还可减少糖酵解,使乳酸生成减少,减轻代谢性酸中毒的发生,更利于老年急诊CABG危重患者的抢救。急诊CABG的危重患者,术前均有不同程度的低血压、缺血缺氧、短时间补充大量液体、少尿等,可导致组织水肿。此时患者总的血容量增加而有效循环血容量下降。因此,急诊CABG的ECC中,应预充白蛋白和应用超滤或改良超滤,以提高红细胞比积和血浆胶体渗透压。本组18例应用超滤或改良超滤,效果良好。良好的心肌保护是急诊CABG中的重点。笔者采用的ECC心肌保护措施是常温4:1温血停搏液主动脉根部间断灌注和吻合血管桥时持续或间断灌注加主动脉开放前温血再灌注的方法。温血能使心肌在常温下获得充分氧供,利用能量基质补充心脏的能量储存[1]。温血主动脉开放前再灌注,可以减少心肌再灌注损伤,冲刷心肌代谢产物,减少术后低心排的发生,还可防止冠状动脉遇到冷停搏液刺激而引起冠状动脉痉挛现象。另外,ECC中保持足够的灌注流量,使平均动脉压维持在60～80 mm Hg;开机和停机时避免血压大幅度波动等,均利于术中的心肌保护。本组39例患者开放升主动脉时自动复跳,术后无神经系统并发症及其他重要器官并发症发生,均康复出院。

综上所述,温血心肌保护液灌注有利于术中保护心肌,浅低温和改良超滤技术可提高疗效,合理的ECC管理是急诊CABG成功的重要保证。 参 考 文 献

[1] 苏丕雄,肖锋,张永,等.急诊冠状动脉搭桥术.中华胸心血管外科杂志,2001,17(5):277-279.