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颅内肿瘤分类

命名法 联合组织病理和分子特征的诊断需要尽可能使用标准化的诊断术语。总的来说，2016 CNS WHO 标准参照血液/淋巴系统诊断体系。CNS诊断包含组织病理诊断加基因特征，如：弥漫星形细胞瘤，IDH突变和髓母细胞瘤，WNT激活型。 具有超过一个表型者，在名称中加上表型：少突胶质细胞瘤，IDH突变和1p/19q联合缺失。 如果肿瘤缺乏基因突变，则描述为野生型，如胶质母细胞瘤，IDH野生型。但是，需要指出的是，缺乏突变检测应该被诊断为NOS分类。 一些特殊的基因型中，“阳性”表明这种分子表性存在，如室管膜瘤RELA融合阳性。 缺乏分子诊断测试被定义为NOS（非其它分类）。NOS分类表明没有足够的证据分到其它特定的诊断。在本文中，NOS多数指肿瘤没有充分的检测相关基因参数，但是其它一些较少的情况也包括肿瘤经过检测，但是并没有发现诊断相关的基因型选项。换句话说，NOS并不是限定一个整体：而是指不能分类进入任何限定的肿瘤分类组中。因此，NOS分类代表一类我们没有足够的病理学、基因学和临床特征的诊断，需要进一步的研究来细化其分类。 对于格式和字体。斜体字被用来指示基因符号（ATRX），但是不包括基因家族（IDH，H3）。最后，WHO分级用罗马字（I, II, III 和 IV）而不是阿

拉伯数字。 弥漫型胶质瘤 在弥漫型胶质瘤中，疾病分类的改变基于表型和基因型（图1）。最显著的变化是，过去所有星形细胞瘤归于一类，而新的分类将所有弥漫浸润性胶质瘤（无论是星形细胞还是少突胶质细胞）归于一组，这样分类不仅仅是基于生长方式和行为表现，更多的是基于IDH1和IDH2基因共同的驱动突变。从发病机制角度看，这提供了一种基于表型和基因型的动态分类；从预后的角度，将具有相似预后标志物的肿瘤归为一组；从病人管理角度，新的分类将对生物学和基因学相似的肿瘤指导治疗（传统的或者靶向的）。 在新分类，弥漫型胶质瘤包括WHO分级II级和III级的星形细胞瘤，II级和III级的少突胶质细胞瘤，IV级的胶质母细胞瘤，以及儿童相关的弥漫型胶质瘤（详见下文）。这种分类使得那些具有局限生长方式的、缺乏IDH基因家族突变以及频繁伴随BRAF突变（毛细胞星形细胞瘤，多形性黄色星形细胞瘤）或TSC1/TSC2突变（室管膜下巨细胞星形细胞瘤）者显著区分于弥漫型胶质瘤。换句话说，弥漫型星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤在疾病分类上比弥漫型星形细胞瘤和毛细胞星形细胞瘤之间更类似；疾病的谱系图已经改写。 弥漫型星形细胞瘤和间变型星形细胞瘤 WHO II级弥漫型星形细胞瘤和WHO III级间变型星形细胞瘤现在都各自分为IDH突变型，IDH野生型和NOS三类。对于II级和III级肿瘤，如果检测IDH，绝大部分都属于IDH

突变型。如果免疫组织化学显示IDH1 R132H蛋白突变以及基因测序IDH1位点132和IDH2位点172基因突变均为阴性，或者单纯基因测序结果为阴性，则该病变诊断为IDH野生型。值得注意的是，尽管对于弥漫型星形细胞瘤，IDH野生型是比较少见的，但是这种诊断需要与更低级别的病变仔细鉴别以免误诊，比如节细胞胶质瘤；而间变型星形细胞瘤IDH野生型也是相当罕见的，绝大部分这种肿瘤将与IDH野生型胶质母细胞瘤的基因改变高度相似。最后，对于弥漫型星形细胞瘤或间变型星形细胞瘤，如果IDH检测没法实现或者完成不好（比如，免疫组织化学显示阴性但缺乏基因测序），导致诊断分别为弥漫型星形细胞瘤，NOS或者间变型星形细胞瘤，NOS。 传统上，WHO II级弥漫型星形细胞瘤和WHO III级间变型星形细胞瘤的预后差别是非常显著的。但是，最近的一些研究提出IDH突变的WHO II级弥漫型星形细胞瘤和IDH突变的WHO III级间变型星形细胞瘤的预后差别并没有那么显著。然而，这一点并没有在所有的研究中受到关注。当前，对于IDH突变和IDH野生型的星形细胞瘤仍然推荐保留WHO分级，虽然在WHO II级和III级星形细胞瘤，IDH突变的预后更佳。对此，2016分类增加了注意标识。 需要注意的是，2个弥漫型星形细胞瘤的变种已从WHO分类中删除：原浆型星形胶质细胞瘤，这个诊断之前的定义含糊，现在几乎不用，因为具有该型组织学表

现的肿瘤往往表现为其它更精细的病变；纤维型星形胶质细胞瘤，因为这个诊断几乎与所有标准弥漫型星形细胞瘤重叠。因此，只有与弥漫型星形细胞瘤，IDH突变显著不同的肥胖型星形细胞瘤得以保留。 大脑胶质瘤病作为一个独立的诊断也从2016 CNS WHO分类中删除，而是作为一种生长模式，见于多种胶质瘤中，包括IDH突变的星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤以及IDH野生型的胶质母细胞瘤。因此，脑内广泛侵及包括3个或更多脑叶，通常双侧生长和经常突入幕下结构的原先大脑胶质瘤病现在作为多种弥漫型胶质瘤亚型的特殊类型。对于那些不常见的广泛侵润的胶质瘤的生物学基础有待更多的研究。 胶质母细胞瘤 2016年WHO中枢神经系统肿瘤分型将胶质母细胞瘤分为（1）胶质母细胞瘤，IDH-野生型（约占90%的患者），其与临床所定义的原发或新发胶质母细胞瘤相一致，主要发生于55岁以上的患者；（2）胶质母细胞瘤，IDH-突变型（约占10%的患者），其近似于临床所定义的继发胶质母细胞瘤，具有弥漫型较低级别胶质瘤病史且常见于相对年轻的患者；以及（3）胶质母细胞瘤，NOS，特指那些未能对IDH进行全面评价的胶质母细胞瘤。对IDH进行全面评价能够区分老年患者的胶质母细胞瘤、青年患者的胶质母细胞瘤以及WHO Ⅱ、Ⅲ级的弥漫型胶质瘤：对于后者，若R132H IDH1免疫组化染色提示为阴性则强烈推荐行IDH基因测序，然而55岁以上的

胶质母细胞瘤患者几乎没有R132H IDH1和IDH2的突变，因此对于此类患者若R132H IDH1免疫组化染色为阴性则无需行IDH基因测序。 增加了一个新的胶质母细胞瘤分型：上皮样胶质母细胞瘤。其在IDH-野生型的胶质母细胞瘤中混有巨细胞样胶质母细胞瘤和胶质肉瘤。上皮样胶质母细胞瘤以大的上皮样细胞为特征，其富含嗜酸性的胞浆，染色质呈泡状，核仁明显（常类似于黑色素瘤细胞），表现出各种不同的横纹肌样细胞（图 2）。 其常见于儿童及青年患者，常表现为大脑皮层或间脑的病变，常含有BRAF V600E的突变（可由免疫组化检测）。一系列横纹肌样的胶质母细胞瘤缺乏INI1的表达从而有别于同样具有上皮样表现的其它肿瘤。IDH野生型的上皮样胶质母细胞瘤同样缺乏传统成人IDH野生型胶质母细胞瘤的相关分子特性，例如EGFR的扩增和10号染色体的缺失；相反其常有ODZ3半合子的缺失。这些病例可能具有相关低级别胶质瘤的病史，其常具有多形性黄色星形细胞瘤的特性（并非全部）。 具有原始神经元成分的胶质母细胞瘤为其另外一种分型。而这种分型之前文献报道被认为具有PNET成分的胶质母细胞瘤，其常由各个级别的弥漫型星形细胞瘤组成（少数病例还具有少突胶质细胞瘤成分），具有界限清楚的结节包含原始细胞并具有神经分化作用（例如，Homer Wright rosettes，突触素呈阳性表达而GFAP表达缺失）而有时具有MYC或MYCN的扩