内容发布更新时间 : 2024/11/19 8:48:24星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
附件3
个人基本信息表
姓名： 编号□□□□□□□□ 性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人 电话 出生日期 □□□□ □□ □□ 1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 □/□/□ 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 暴露史 1无 2化学品 3毒物 4射线 □/□/□/□ 疾病 既 往 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有：疾病名称 □ 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 1单设 2室内 3室外 □ 家 族 史 遗传病史 残疾情况 生活环境 饮水 厕所 禽畜栏 附件1
严重精神障碍患者个人信息补充表
姓名： 编号□□□□□□□□ 监护人姓名 监护人住址 与患者关系 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 居住地 就业情况 1 城镇 2 农村 □ 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不祥 □ 1、同意参加管理 知情同意 0 不同意参加管理 签字： □ 签字时间： 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁既往主要症状 物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况 门诊 住院 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □ 首次抗精神药治疗时间 年 月 日 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 诊断 确诊医院 确诊日期 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 □ 4 其他危害行为 次 5 自伤 次 6 自杀未遂 次 7 无 1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 □ 年 月 日 医 生 签 字 目前诊断情况 最近一次治疗效果 危险行为 经济状况 专科医生的意见 （如果有请记录） 填表日期 附件2
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□□□□□□ 随访日期 本次随访形式 若失访，原因 年 月 日 1 门诊 2 家庭访视 3 电话 1外出打工 2迁居他处 3、走失 4、连续3次未到访 5其他 □ 死亡日期 年 月 日 如死亡，日期 和原因 1躯体疾病 ①染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 死亡原因 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □ 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其也 □ 0 （0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） □ 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □ 家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 其他危害行为 次 5 自伤 次 6 自杀未遂 次 7 无 危险性 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 危险行为 随访期间关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □ 0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院 随访期间住院情况 末次出院时间 年 月 日 □ 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 是否转诊 1 无 2 有 □ 1规律 2间断 3不服药 □ 1无 2有 □ 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 1否 2是 □ 转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□/□ 1稳定 2基本稳定 3不稳定 □ 年 月 日 随访医生签名 用药情况 康复措施 此次随访分类 下次随访日期