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附件一

受理编号： 受理时间：

陕西省建筑施工项目 安全生产标准化考评申请表 项目名称：延川县郭家塔移民搬迁安置住房小区工程（一标段）

企业名称 (盖章):陕西乾坤湾建设工程有限责任公司 填报时间： 2018 年 4 月 18 日 填 表 说 明 一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改； 二、受理编号、时间由项目考评主体填写； 三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见； 四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；

五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。

承 诺 书

本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资

料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级 □优良 ?合格 □ 不合格

法定代表人签字 单位盖章

2018 年 4月 18日

建筑施工项目安全生产标准化考评申请表

填表日

期2018年 4月18 日 延川县郭家塔移民搬工程名称 迁安置住房小区工程（一标段） 工程地址 结构类型 工程造价 施工单位 砖混 结构层数 开工日期 施工许可证号 18086.01㎡ 基础类型 桩基、条基 陕西省延川县郭家塔 建筑面积 6 2017.11.7 竣工日期 资质类别及等陕西乾坤湾建设工程 级 有限责任公司 项目经理 延安圣伟建筑工程 咨询有限公司 延川县大禹街道社区管理服务中心 安全生产业绩情况： 建筑工程总承包 二级 靳玉林 房屋建筑工程乙级 付志隆 贺雪峰 监理单位 建设单位 资质等级 总监理工程师 项目负责人 项目安全生产 业绩和事故情况 安全生产事故情况： 无 评价分数 施工单位意见 77.5 自评等级 合格 项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化考评。 项目经理： （公章） 年 月 日 总监理工程师： （公章） 年 月 日 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日 监理单位意见 建设单位意见 考评主体受理意见 受理人： （公章） 年 月 日 注：评价分数=项目自评平均分×0.6＋企业评价平均分×0.4 项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录

工程名称 延川县郭家塔移民搬迁安置住房小区工程（一标段） 18086.01㎡ 3441.370378 开工日期 2017.11.7 建筑面积（㎡） 建筑规模 工程造价（万元） 建设单位 单位名称 法定代表人 监理单位 单位名称 法定代表人 单位名称 法定代表人 施工 总承包单位 项目负责人 竣工日期 延川县大禹街道社区管理服务中心 刘太平 项目负责人 贺雪峰 延安圣伟建筑工程咨询有限公司 李刚 总监理工程师 付志隆 陕西乾坤湾建设工程有限责任公司 张捷 白世雄 技术负责人 专职安全员 孙二红 王海龙 （陕）JZ安许证字安全生产 【2007】许可证编号 000010-02/01 单位名称 合同造价 专业承包 单位1 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 单位名称 技术负责人 专职安全员 合同造价 万元 专业承包 单位2 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 单位名称 技术负责人 专职安全员 合同造价 万元 专业承包 单位3 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 技术负责人 专职安全员 合同造价 万元

建筑施工项目安全生产标准化月自评表

工程项目名称：乾坤湾建司郭家塔移民搬迁工程（一标段）项目部 自评时间：2018年 4 月 18日

项目名称及分值 施房屋建工总计筑面积用得分安全文明脚手基坑模板高处（㎡）或形象 架工程支架作业电（满管理施工市政工进度 （分100（满（满（满（满（满（满程造价分） 分10分15分10分10分10分10满（万元） 分） 分） 分） 分） 分） 分） 分10分） 18086.0 1㎡ 78.58 7.4 10.8 7.5 类别 单位 名称 物料提升机与施工升降机（满分10分） 塔式起重机与起重吊装（满分10分） 施工机具（满分5分） 施工总承包单位 陕西乾坤湾建设工程有限责任公司 8.7 8.9 3.85 专业承包 （分包） 单位 自评机构评语：□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真实； □其他 。 项目自评 （签章） 机构负责 年 月 人 日 监理单位意见 （负责人签章） 年 月 日 建设单位意见 （负责人签字） 年 月 日 注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。