内容发布更新时间 : 2024/5/1 10:39:45星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

【移植】肾移植麻醉的围手术期管理

最早记载的肾移植麻醉是1954年，在蛛网膜下腔阻滞麻醉下完成的世界首例同卵双胞胎的活体肾移植手术。迄今为止，肾移植手术麻醉已有近60年的历史。随着肾移植手术的广泛开展，麻醉新技术、外科手术以及新药物等也得到了发展与应用，进而推动了肾移植麻醉的发展。但由于供肾的严重缺乏，需要做肾移植手术的终末期肾病患者等待供体时间延长，导致病情严重恶化，全身脏器功能受损，这对肾移植手术的麻醉管理提出了新的挑战。本文主要从麻醉前的正确评估与准备、麻醉方式的合理选择、肾移植患者的麻醉管理等三方面进行讨论。1麻醉前的正确评估与准备1. 终末期肾病患者的主要病理生理改变：肾脏是人体调节机体液体容量、电解质、酸碱平衡和血红蛋白水平的主要脏器，同时也是清除血循环中药物和毒素的过滤器。长期慢性肾功能衰竭将引起全身脏器功能的改变。主要表现有：(1)心血管系统疾病：由于高容量负荷、高压力负荷和高浓度的肾素-血管紧张素，患者最终出现高血压和心肌病，它是肾功能衰竭患者的重要死亡原因，约占50%。(2)血液系统疾病：由于促红细胞生成素合成和释放减少，血液透析致血细胞反复丢失，尿毒症引起骨髓造血功能抑制以及铁、叶酸、维生素B6和B12缺乏等，肾功能衰竭患者都会出现肾性贫血，通常Hb 50～

80 g/L，HCT15%～25%。血小板黏附功能下降，出血时间延长，但凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)可以正常。(3)呼吸系统疾病：高容量负荷使患者出现肺充血，引起低氧血症和低碳酸血症。(4)水和电解质紊乱：由于肾排出水、电解质和游离酸的能力下降，患者会出现代谢性酸中毒、低钠血症、高氯血症和髙钾血症。(5)胃排空时间延长，胃酸分泌量增加、pH下降。此外，肾功能衰竭患者还存在中枢神经病变、周围神经病变和骨质疏松等。

2. 肾移植麻醉的术前准备：充分的术前准备对保障术中患者安全显得非常重要，主要的措施有：(1)了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽可能纠正。长期透析的慢性肾功能衰竭患者，其患有心血管疾病的风险是正常人的10～30倍[1]，超过50%的透析患者死于心血管疾病[2]。因此，术前对心功能的评估非常重要。对非糖尿病的年轻患者，术前检查心电图和常规的超声心动图即可；而对糖尿病时间很长的慢性肾功能衰竭患者，则需行超声心动图负荷试验或行心导管检查。高血压的严重程度与肾移植的成活率成负相关，因此，高血压患者术前应给予ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等药物，使血压控制在140/90 mm Hg水平以下。高危心脏病患者围手术期主张使用β受体阻断药；糖尿病患者手术当日必须停用口服降糖药，以免术中发生低血糖。(2)术前24 h进行血液透析，使血钾降到正常范

围(3.5～5.5 mmol/L)，血尿素降到60 mg%以下，血肌酐降到10 mg%以下，若血钾浓度>6mmol/L应推迟手术。(3)纠正酸中毒。(4)合并高血压、水钠潴留及心功能不全患者，术前进行饮食、药物控制。例如，采取强心利尿、减轻前、后负荷等手段改善心功能。(5)伴有严重贫血、低蛋白血症、出血倾向。术前纠正贫血，给予促红细胞生成素以纠正贫血，使Hb达到120 g/L左右。必要时输血，应输注去白细胞的血制品。(6)合并有不同程度感染者，应注意控制和预防感染。除非紧急情况，通常都要在充分准备后才能考虑手术和麻醉。 2麻醉方式的合理选择肾移植手术的麻醉既要满足手术操作的需要，又要考虑肾功能衰竭终末期患者特有的病理生理变化，尽可能减少手术创伤刺激、麻醉方法和麻醉药物等对患者的生理扰乱，减少可能损害或影响肾功能的因素，为移植肾复苏创造良好的生理环境。同种异位肾移植可选用连续硬膜外、腰硬联合麻醉或全身麻醉。国内早期大宗病例报道中[3]，持续硬膜外麻醉比例占72%，腰硬联合麻醉(CSEA)占24.4%，单纯全麻占3.2%，持续硬膜外麻醉＋全麻占0.4%。目前，国内肾移植术多采用椎管麻醉(硬膜外麻醉、CSEA)，但全身麻醉比例呈上升趋势，然而欧美国家大多采用全身麻醉。(一)椎管麻醉1. 硬膜外麻醉：硬膜外麻醉具有经济、简便、可控性较强的特点，是以往国内最常用的麻醉方法。可根据肾脏移植患者脊柱长度选用单管法(T12～L1或L1～2)