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(单位)

（ ）年度

辐射安全与防护状况评估报告

（报告编写单位名称并盖章）

二○ 年 月

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目 录

一、项目概况

二、放射性同位素与射线装置台帐 三、辐射环境管理相关法律法规执行情况 四、辐射安全管理制度及措施的建立和落实情况 五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况 六、辐射工作人员管理情况 七、事故和应急情况 八、其他

九、年度评估结论

附件一：检测报告 附件二：台帐记录

附件三：年度内修订的制度 附件四：人员培训证明及体检报告

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一、项目概况

单位名称 法人代表姓 名 联系人 项目名称 环评批复文号及时间 验收批复文号及时间 辐射安全许可证编号及颁发时间 通讯地址 邮 编 联系电话 项 目 地 点 环评批复部门 验收批复部门 辐射安全许可证颁发部门 项目情况简介：（填写说明：简单介绍立项或可行性研究完成时间，开工建设时间，建成投运时间，改扩建历史；可添页）

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