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附件2-1：

惠州市文化产业发展专项资金 专项补助项目申请表

（ 年度）

项目名称：_____________________________

申请单位：______________________________（盖章） 单位地址： 联 系 人： 固定电话： 移动电话： 电子邮箱： 申请日期： 年_____ 月_____ 日

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填表须知

1、本申请表用于申请“惠州市文化产业发展专项资金”专项补助项目。填报单位在填写本申请表之前，必须认真阅读《2012年度惠州市文化产业发展专项资金申报指南》，并保证严格遵守其中各项条款。

2、本申请表填写须符合以下要求：

（1）填报材料应规范，全部材料按顺序排列，完整装订并按顺序编写页码。 （2）本申请表一式四份，并加盖单位公章。 （3）填报资料需提供电子文档（光盘2张）。

（4）本申请表及提交的电子文档概不退还，如需保存请自留。 3、填报单位须同意以下事项：

（1）填报单位必须保证填写的情况真实、准确和完整。评审机构对其拥有依法核实的权利，一旦发现有虚假信息，本次申请自动作废，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填报或不完整填报产生纠纷或导致损失，相应责任由填报单位依法承担。

（2）本申请表填报的所有信息将向参与评审的专家公开。评审机构可因评审申报项目而使用申请表的全部信息，无需另行征求填报单位意见。评审机构在履行了必要的保密义务后，若仍有部分或全部信息在评审过程中泄露，评审机构对由此导致的后果不承担任何形式的责任。

（3）本申请表的申报项目，不可通过任何方式重复申请，若有发生，本次申请自动作废。

法定代表人（委托人）签字： 单位公章 年 月 日

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一、项目申报单位基本信息

（单位：万元）

单位名称 单位性质 注册资本 法定代表人 成立时间 联系电话 注册地址 （含邮政编码） 经营方式 出资方式 出资额 所占股份比例（%） 经营范围（按 营业执照） 开户银行 开户人名称 开户账号 序号 1 2 3 4 主要股东名称 包括：规模、主营业务、经营业绩、在市场中的地位、内部管理情况、获奖情单位 综合 情况 况、发展态势及发展预测等，限1000字，可附件并请附相关证明材料。 3