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沙利度胺治疗复发或难治性弥漫大B细胞淋巴瘤1例
DOI：10.14163/jki.11-5547/r.2016.02.151 1 临床资料
患者， 男性， 39岁， 3年前（2011年10月）无明显诱因出现颈肩背部疼痛， 伴胸部压痛及左上肢尺侧麻木， 并反复
低热、午夜盗汗、体重减轻约5 kg， 就诊于贵州省人民医院， 行胸骨穿刺活检（2011年10月23日， NO：1117374）， 病理结果提示为：非霍奇金淋巴瘤B细胞淋巴瘤， 类型倾向于弥漫大B细胞型， 非生发中心来源。免疫组化：LCA（+）、CD3-、CD20+、Bcl-6（+-）、MUM-1（+-）、CK-、CD15-、CD34-、CD38-、CD68-、CD117-、CD138-、MPO-、CD10-、cyclinD1-、Ki-67（约30%）。血常规无异常。血清乳酸脱氢酶（LDH）高于正常（428 U/L）， 乙肝两对半结果提示：乙肝“小三阳”， 具体乙肝病毒复制量不详。诊断为：非霍奇金淋巴瘤-弥漫性大B细胞型（non-GCB亚型）胸骨及骨髓浸润IVEB期 IPI 3分， 予6周期CHOP方案及“拉米夫定 0.1 g p.o.， q.d.”抗乙肝病毒治疗， 化疗后疗效评价为：部分缓解。6个月后（2012年5月）上诉症状再次出现， 行骨髓活检示：B细胞性非霍奇金淋巴瘤， 考虑淋巴瘤复发， 予HyperCVAD方案1周期后相关症状无明显缓解， 遂调整方案为R-DICE， 4周期后上诉症状均缓解， 并予R-BEAM方案预处理后行自体干细胞移植（HD/ASCR）， 经上述治疗后疗效
评价为：部分缓解。2013年2月患者扪及左颈部约“花生”大小质韧、活动、无压痛包块， 并逐渐增大， 考虑为淋巴瘤第2次复发， 予R-DICE方案1周期化疗后左颈部包块未能扪及。2个月后（2013年4月）患者因右侧上颈部出现渐大性包块就诊于本院， 颈部增强CT提示右颈部见一大小约2.0 cm×1.5 cm肿大淋巴结， 遂予颈部淋巴结放疗（处方剂量GTV：
DT=42.4Gy/20f/30d， PTV：DT=40Gy/20f/30d）， 疗效评价为：部分缓解。2013年9月患者无明显诱因出现咳嗽， 胸部CT增强：左肺下叶内前基底段占位性病变。见图1。纤维支气管镜活检病理及免疫组化结果倾向于B细胞淋巴瘤。乙肝两对半：乙型肝炎E抗体（HBeAb ）0.80 PEI U/ml↑、 乙型肝炎表面抗原（HBsAg）≥217.500 ng/ml↑、乙肝核心抗体（HBcAb）≥3.450 PEI U/ml↑。乙型肝炎DNA：162000 IU/ml↑。考虑患者淋巴瘤第3次复发（左肺浸润）， 因患者乙肝病毒复制量上升， 考虑化疗风险较大， 故予左侧肺部浸润病灶放疗（处方剂量GTV：DT=42Gy/20f/30d， PTV：DT=40Gy/20f/30d）。因患者院外未规律服用“拉米夫定”抗病毒治疗， 致乙肝DNA结果明显异常， 遂予恩替卡韦 0.5 g p.o.， q.d.抗病毒治疗。经积极抗乙肝病毒治疗1个月后（2014年11月）复测乙型肝炎DNA：251.29 IU/ml， 遂行R-DHAP方案两周期。经上述治疗后疗效评价为：完全缓解。见图2。患者出院后予沙利度胺100 mg p.o.， q.d.维持治疗， 并予恩替卡韦抗乙肝病毒治疗至今。随访：每3个月复查1次，
目前疗效评价仍然为完全缓解， 乙肝病毒复制量低于最低检出值。 2 讨论
弥漫大B细胞性淋巴瘤在成人淋巴系统肿瘤中占有较高比例， 在欧美国家占非霍奇金淋巴瘤的30%～40%[1]为发病率最高的一种侵袭性B细胞性淋巴瘤。其中非生发中心来源亚型较生发中心来源亚型预后较差， 但两种细胞起源亚型的治疗是相同的。给予6～8个周期的R-CHOP方案一直是初治弥漫大B细胞性淋巴瘤患者的一线治疗方案， 而对于年龄调整后的IPI（ECOG评分2～4分、Ⅲ期或者Ⅳ期、LDH高于正常值）高风险病变患者亦可在R-CHOP化疗结束后选用一线巩固方案， 即采用大剂量化疗加自体造血干细胞（HDT/ASCR）解救（2B类推荐）。该患者因自身原因未选择使用利妥昔单抗行化学免疫治疗， 且未进行自体干细胞移植解救， 仅完成CHOP方案6周期化疗， 化疗结束后疗效评价为：部分缓解， 并于6个月后出现第1次复发。因淋巴瘤复发或难治的根源主要为初始耐药及继发耐药， 故根据NCCN指南推荐， 对于适宜大剂量化疗联合自体干细胞解救的复发或难治性弥漫大B细胞性淋巴瘤患者应选用不含蒽环类的二线挽救治疗方案， 包括：磷酸二羟丙酮（DHAP）、ESHAP、GDP、GemOx、ICE、MINE， 但多项研究表明这些方案中没有任何一种方案可成为首选方案， 其中对于那些经治疗后达部分缓解及完全缓解（>6个月）后复发的患者， 可将利妥昔单抗列入二线治