耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本) 下载本文

内容发布更新时间 : 2024/11/14 20:11:34星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

常规鼻科手术知情同意书

1) 麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

2) 由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外;

3) 术中、术后大出血,并可导致眶周血肿,鼻中隔血肿,颅内血肿等,严重者可致休克,

危及生命;

4) 术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染。

5) 术中因解剖位置及关系变异变更术式;或因手术需要更换术者;

6) 术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官,导致鼻腔通气、嗅觉、保护及湿润等功

能受损,

7) 颅内并发症:硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外; 8) 眶内并发症:术后溢泪,眶周淤血、眶内血肿,视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受

限、复视、视力下降,甚至失明; 9) 术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎;

10) 术后鼻腔粘连,鼻中隔穿孔血肿、脓肿,鼻梁塌陷; 11) 术后所有病变均有残留或复发之可能; 12) 术后视病理报告结果可能需要进一步治疗; 13) 视术中情况决定是否同时行鼻中隔矫正,如果行鼻中隔矫正可能出现鼻中隔穿孔、血肿、

脓肿。同时,因解剖结构差别有矫正效果不佳之可能 14) 术后原有症状不一定能改善或痊愈。

15) 术后出院仍需要继续在门诊继续行鼻内镜清理及复查,部分患者需要长期鼻腔继续用药

以进一步改善症状和防止复发

16) 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及

其他全身性疾病,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

17) 其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻前庭囊肿切除术

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11)

麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外;

术中情况与术前所预计情况有差异,无法继续手术,为确保病人生命安全,需停止手术。 术中如遇原手术方案无法进行,可能调整或改变原手术方案、术者 术中、术后大出血,并可导致血肿形成; 术后伤口及邻近组织器官并发感染。

病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发的可能。 术后鼻腔干燥、鼻腔粘连、复发等。 术后原有症状不一定能改善或痊愈。

损伤周围组织如唇系带、上门牙、鼻中隔等。

术后口腔切口不愈合,瘘道形成,口腔粘膜感觉麻木

扁桃体(及腺样体)切除术 (含鼓膜切开或置管)

1) 麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

2) 由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外;

3) 术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官,如腭舌弓,腭咽弓,咽侧壁、悬雍垂、

咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形,导致吞咽或正常发声功能受损,或出现分泌性中耳炎等;

4) 术中、术后均有伤口出血之可能,严重者需要再行手术止血 5) 术后伤口、残体及相关组织器官可并发感染。

6) 病变均有不能切除或只能部分切除以及术后残体复发的可能。 7) 术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重; 8) 术中术后呼吸困难窒息,必要时行气管切开术;

9) 术中唇部、口腔粘膜损伤,舌部及牙齿损伤、牙齿脱落 10) 如病理为恶性需进一步治疗; 11) 视病情需要,如患者同时需要行鼓膜切开置管,则还有可能出现术中损伤面神经引起面

瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏;术后中耳感染,听力无明显提高或下降,出现耳鸣或眩晕;症状改善不理想 ,置管脱落需重新置管;同时可因鼓膜与中耳结构条件约束出现置管不成功

12) 患者本次手术仅做患侧扁桃体,有对侧病变反复发作及增生肥大需再次手术之可能。 13) 患者本次手术仅做扁桃体或腺样体切除,有呼吸阻塞症状无明显改变需再次手术之可

能。

14) 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及

其他全身性疾病,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

15) 其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

悬雍垂咽腭成型术知情同意书

1) 麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

2) 由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外;

3) 鼾症患者因长期慢性缺氧,且伴发有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血

栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病几率较高,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 4) 术中情况与术前所预计情况有差异,无法继续手术,为确保病人生命安全,需停止手术。 5) 术中如遇原手术方案无法进行,可能调整或改变原手术方案、术者。 6) 鼾症手术术中及术后可能出现大出血、休克。

7) 术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官,如腭舌弓,腭咽弓,咽侧壁、悬雍垂、

咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形,导致正常吞咽或正常发声功能受损,或出现分泌性中耳炎等;

8) 术中术后口腔粘膜、唇部、舌部及牙齿损伤、牙齿脱落等。

9) 术后伤口水肿明显,疼痛持续时间较长,原咽干、咽异感症状有可能加重 10) 术后伤口及相关组织器官并发感染。

11) 术后效果不理想,打鼾等原有症状可能不缓解,或缓解有限,仍需要辅助减肥或呼吸机

等治疗。

12) 术中术后的治疗中存在着插管困难、呼吸心跳骤停、窒息、死亡等危险,并可能诱发冠

心病发作及脑昏迷。由于动脉硬化,术中止血困难,失血多等意外情况。 13) 术后应送ICU或复苏室监护、观察,应待患者充分清醒后才予拔管。 14) 其他意外及难以预料的并发症发生之可能。

全喉切除术知情同意书

1) 麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

2) 由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外; 3) 术中、术后大出血可能性,并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因导致病员死亡。 4) 术后伤口及相关组织器官、全身并发感染可能性。

5) 术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不能完整切除,

需终止手术或变更术式。

6) 手术诱发全身多器官功能衰竭可能性,严重者导致死亡。 7) 术后气道改道,颈前造口,发音、嗅觉等功能丧失。

8) 手术需要常规行气管切开术,可出现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和气胸、血气胸,气管

食管瘘等并发症,并有术后气管套管脱出等危险发生之可能。

9) 术中操作或术后感染损伤周围器官可能性:如甲状腺,甲状旁腺,食管损伤。

10) 术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交

感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性,导致内脏功能紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等。

11) 术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性,需长期换药或再次手术

等进一步处理。

12) 术后下咽、食管狭窄,吞咽梗阻、困难可能性。

13) 术后呃逆,远期气管软化,塌陷,气道造口狭窄可能性。 14) 呼吸道手术可诱发急性肺水肿和肺部并发症,如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等

肺部感染,全身衰竭。

15) 术后复发、局部或全身转移等可能性。

16) 术后可能需行进一步治疗,如再次手术、放疗、化疗等。