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表A4.05.01

砂浆配合比设计委托书 工程编号：

工程名称 委托单位 施工单位 工程部位 强度等级 委托编号 试验编号 委托日期 稠度（mm）

2014- SP14- 装 订 线 配合比掺加料： 水泥品种强度等级： 试验编号： 细集料类别： 试验编号： 外加剂名称： 试验编号： 外加剂名称： 试验编号： 掺合料名称： 试验编号： 掺合料名称： 试验编号： 砂浆性能： 抗渗等级 抗冻等级 收缩性 疲劳强度 受压徐变 钢筋锈蚀 碳化性 动弹性模量 执行标准 报告领取方式 JGJ/T98-2010 自取 试样状态 商定完成时间 年 月 日 送样单位：(章) 电话： 见证单位：(章) 电话： 见证人： 电话： 取样人： 电话： 检测单位：吉林省建筑材料产商品质量监督检验站 电话：87679177 检 测 费： 接 收 人： 接收日期： 年 月 日 注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。

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