内容发布更新时间 : 2024/12/23 3:22:19星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
4.防疫措施
4.1密切接触者彻底灭虱并医学观察14天 （1）是 （2）否 口 4.2疫区进行灭虱、灭鼠、灭蚤 （1）是 （2）否 口 4.3方法
5.小结
调查者单位 调查者
审查者 调查时间 年 月 日
流行性乙型脑炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.基本情况
1.1病例报告单位 1.2病例报告日期 年 月 日
1.3县级接到报告日期 年 月 日
1.4患者姓名 ，如是儿童，其父亲姓名 ，母亲姓名 联系电话
1.5患者性别 （1）男 （2）女 口 1.6患者年龄 出生日期 年 月 日（阳历），如无，填下一行， 周岁（或月龄） 岁（ 月龄）
1.7患者户口地点 省 市 县（区）
1.8 患者现在详细住址 省 市 县（区） 乡镇 （街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组） 2.发病基本情况
2.1发病时间 年 月 日（阳历）
2.2发病地点 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组）
2.3发病地点近期是否有类似病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.4乙脑疫苗接种史 （1）接种次数 次 （2）不详 口 2.5首次就诊单位
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医院属 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 2.6首次就诊日期 年 月 日
2.7近3周疫区蚊虫叮咬史 （1）有 （2）无 （3）不详 2.8在外露宿 （1）有 （2）无
2.9如在外露宿，其防蚊措施为 （1）蚊帐 （2）蚊香 （3）无
2.10如住房内防蚊设施 （1）蚊帐 （2）蚊香 （3）纱门 （4）纱窗 （5）睡前喷药 口 口 口 口 （6）无 2.11饲养猪 （1）有 （2）无
2.12如饲养，饲养方法 （1）圈养 （2）散养 （3）圈养＋散养 3.主要临床表现（含早期出现的症状）
3.1高热 （1）有 体温 ℃ （2）无 （3）不详 3.2头痛 （1）有 （2）无 （3）不详 3.3恶心 （1）有 （2）无 （3）不详 l 3.4呕吐 （1）有 （2）无 （3）不详 3.5嗜睡 （1）有 （2）无 （3）不详 3.6昏迷 （1）有 （2）无 （3）不详
3.7肢体痉挛性瘫痪 （1）有 （2）无 （3）不详 3.8脑膜剌激征 （1）有 （2）无 （3）不详 3.9肌张力增高 （1）有 （2）无 （3）不详 3.10巴氏征 （1）有 （2）无 （3）不详 3.11抽搐 （1）有 （2）无 （3）不详 3.12狂躁 （1）有 （2）无 （3）不详 3.13呼吸衰竭 （1）有 （2）无 （3）不详 3.14循环衰竭 （1）有 （2）无 （3）不详 3.15其他 4.实验室检查 4.1血常规
4.1.1采血时间 年 月 日
4.1.2白细胞 ×109
／L 4.1.3中性粒细胞 4.2 IgM
4.2.1采血时间 年 月 日
4.2.2结果 （1）有 （2）无 （9）不详 4.3 IgG
4.3.1急性期采血时间 年 月 日
4.3.2结果 （1）有 （2、）无 （9）不详 4.3.3恢复期采血时间 年 月 日
4.3.4结果 （1）有 （2）无 （9）不详 4.4脑脊液 采集时间 年 月 日 4.4.1压力 mmHg
4.4.2外观 （1）浑浊 （2）清 （3）其他
4.4.3白细胞 ×109
／L 4.4.4蛋白 g／L 4.4.5糖 mmol／L
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口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
口
口 口
口
4.4.6氯化物 mmol／L 4.5病毒学
4.5.1脑脊液分离乙脑病毒 （1）有 （2）无 （3）未检查 口 4.5.2血液分离乙脑病毒 （1）有 （2）无 （3）未检查 口 4.5.3其他 5.主要诊治情况
5.1病人隔离 （1）是 （2）否 口 5.2如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他 口 5.3如住院，住院时间 年 月 日
5.4如住院，医院名称
5.5医院级别 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 口 5.6主要治疗措施
5.7转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）未好转 （4）恶化 （5）死亡 （6）留有后遗症 （名称 ） 口 5.8如死亡，死亡日期 年 月 日
6.小结
调查者单位 调查者
审耷者 调查时间 年 月 日
黑热病个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名 家长姓名
1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口 1.4家庭住址 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会 1.5家中狗数 只 1.5.1患病狗数 只 1.5.2死亡狗数 只 1.6外出史
1.6.1 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会 1.6.2外出时间 年
1.7发病日期 年 月 日 1.8突然发病 （1）是 （2）否 口 2.主要症状
2.1发热 （1）定期性 （2）连续性 （3）不规则性 口
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2.2寒战 （1）有 （2）无 2.3出汗 （1）有 （2）无 2.4脾肿发现日期 天
2.5体重减轻 （1）有 （2）无 2.6体力衰退 （1）有 （2）无 2.7头痛 （1）有 （2）无 2.8夜盲 （1）有 （2）无 2.9鼻出血 （1）有 （2）无 2.10齿龈出血 （1）有 （2）无 2.11气喘 （1）有 （2）无 口 口 口 口 口 口 口 口 口 2.12咳嗽 （1）有 （2）无 2.13血痰 （1）有 （2）无 2.14嘶哑 （1）有 （2）无 2.15心悸 （1）有 （2）无 2.16腹痛 （1）有 （2）无 2.17食欲不振 （1）有 （2）无 2.18痢疾 （1）有 （2）无 2.19月经开始年龄 2.20月经闭止年龄 3.主要体征
3.1体温 ℃
3.2脉搏 次／分钟 3.3呼吸 次／分钟
3.4血压 / mmHg
3.5营养 （1）良 （2）中 （3）差3.6体重 kg
3.7消瘦 （1）有 （2）无 3.8贫血 （1）有 （2）无 3.9发育迟缓 （1）有 （2）无 3.10淤斑 （1）有 （2）无
3.11皮肤色素沉着 （1）有 （2）无 3.12皮肤病 （1）有 （2）无 3.13黄疸 （1）有 （2）无 3.14水肿 （1）有 （2）无
3.15淋巴结胂大 （1）有 （2）无 3.16扁桃腺肿大 （1）有 （2）无 3.17舌苔 （1）有 （2）无 3.18口腔溃疡 （1）有 （2）无 3.19走马疳 （1）有 （2）无 3.20心率 次／分钟
3.21心律 （1）齐 （2）不齐 3.22心脏杂音 （1）有 （2）无 3.23肺 （1）杂音 （2）正常 3.24腹围 cm
4）极差 - 49 -
口 口 口 口 口 口 口
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
（
3.25腹水 （1）有 （2）无 口 3.26脾肋下 cm 3.27肝肋下 cm 4.实验室检查
12
4.1红细胞计数 ×10／L
9
4.2白细胞计数 ×10／L 4.3血白细胞及分类
4.3.1中性粒细胞 4.3.2嗜酸性粒细胞 4.3.3嗜碱性粒细胞 4.3.4淋巴细胞 4.4血红蛋白 g／L
4.5白蛋白/球蛋白 （1）正常 （2）倒置 口 4.6球蛋白沉淀试验 （1）阳性 （2）阴性 口 4.7醛凝试验 （1）阳性 （2）阴性 口 4.8间接血凝试验 4.9 IFAT 4.10 ELISA
4.11骨髓穿剌 （1）阳性 （2）阴性 口 4.12淋巴结穿刺 （1）阳性 （2）阴性 口 4.13脾穿刺 （1）阳性 （2）阴性 口 4.14肝穿刺 （1）陌性 （2）阴性 口 4.15培荞阳性 （1）尿 （2）粪便 （3）痰 口 4.16治疗药物 （1）葡萄糖酸锑钠 （2）芳香双脒剂 口 5.流行病学调查
5.1外出史 （1）有 （2）无 口 去过何地 在该地有无下列活动
5.1.1野外作业 （1）有 （2）无 口 5.1.2野外捕猎 （1）有 （2）无 口 5.2野生动物接触史 （1）有 （2）无 口 接触过何种动物 5.3是否输过血 （1）有 （2）无 口 6.小结
调查者单位 调查者
审耷者 调查时间 年 月 日
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