内容发布更新时间 : 2024/12/23 12:15:16星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
1.10出疹日期： 年 月 日 口口口口口口口口 l.11发热日期： 年 月 日 口口口口口口口口 1.12咳嗽 （1）有 （2）无 （3）不详 口 1.13卡他症状 （1）有 （2）无 （3）不详 口 1.14眼结膜炎 （1）有 （2）无 （3）不详 口 1.15淋巴结肿大 （1）有（注明部位：耳后，枕后，颈部） （2）无 （3）未检查 口 1.16是否死亡 （1）是 （2）否 （3）不详 口 1.17是否接种过风疹疫苗 （1）是 （2）否 （3）不详 口 如果接种过，则：
1.17.1免疫史来源 （1）接种证 （2）接种卡 （3）家长回忆 （4）其他 口 1.17.2接种剂次 （1）1剂 （2）2剂 （3）2剂以上 （4）不详 口 1.17.3最后一剂接种时间： 年 月 日 口口口口口口口口 1.18与确诊的风疹病人在14-21天接触史 （1）有 （2）无 （3）不详 口 1.19是否暴发 （1）是 （2）否 （3）不详 口 1.20验是室否检采标本 （1）是（填写实验室检测部分） （2）否（转到分类部分 口 2.1采集血清标本 （1）是 （2）否 口 2.2实验室级别 （1）省级 （2）地市级 口 2.3收到标本日期： 年 月 日 口口口口口口口口 2.4标本状况 （1）合格 （2）不合格 （3）不详 口 2.5实验室结果：风疹IgM （1）阳性 （2）阴性 （3）待定 口 2.6实验室结果：麻疹IgM （1）阳性 （2）阴性 （3）待定 口 2.7实验室报告结果日期： 年 月 日 口口口口口口口口 3.分类
3.1病例分类结果 （1）确诊 （2）排除 （3）待定 （4）不详 口 3.2如果是确诊病例，依据 （1）实室确诊 （2）临床确诊 （3）临床诊断 口 3.3如果是排除病例，依据 （l）风疹 （2）其他 （3）不详 口
调查者单位： 调查者：
调查时间： 年 月 日
急性出血性结膜炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁）（1）童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮服务业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）干部职员 （13）离退人员 （14）家务及待业 （15）其他
（16）不详 口口 1.5家庭住址：
1.6工作单位（学校）：
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1.7联系电话： 1.8家庭人数： 1.9患病人数： 2.发病情况
2.1发病日期： 年 月 日 2.2就诊日期： 年 月 日 2.3就诊单位：
2.4诊断 （1）临床诊断 （2）病原学诊断 口 2.5病程： （天）
3.临床资料 病人有无下列症状（“1”表示有 “0”表示无）
3.1眼刺瘅 3.2眼睑沉重 3.3畏光流泪 3.4灼热 3.5视物不清 3.6肿胀 3.7黏液分泌物 3.8脓性分泌物 3.9眼结膜充血 3.10发热（ ℃） 3.11四肢酸痛 3.12乏力 4. 流行因素调查（调查病前2天内情况）
4.1接触红眼病人 （1）是 （2）否 与患者关系：
4.2家庭内毛巾 （1）分开 （2）不分开 4.3家庭内脸盆 （1）分开 （2）不分开 4.4游泳 （1）有 （2）无 4.5乘坐公交车 （1）有 （2）无 次数： ，主要乘坐几路车：
4.6乘坐出租车 （1）有 （2）无 次数：
4.7发病期间在家隔离 （1）是 （2）否 4.8 回家是否洗手 （1）是 （2）否 4.9是否打电话 （1）是 （2）否 使用电话 （1）公用 （2）私用 （3）两种均有4.10是否使用电脑 （1）是 （2）否 使用电脑 （1）公用 （2）私用 （3）两种均有 4.11公共场所乘坐电梯（1）是 （2）否 大约次数：
4.12饭店就餐 （1）是 （2）否 次数：
4.13舞厅或街头跳舞 （1）是 （2）否 次数：
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口 口 口 口 口 口 口 口 口 . 口 口 口 口
口 口 口 口
口
口 口 口
口 口
口 口
口
口
口口
4.14去过网吧 （1）是 （2）否 口
次数：
4.15打保龄球 （1）是 （2）否 口
： 次数
4.16去其他公共场所 （1）是 （2）否 口
次数：
主要有哪些场所： 5.调查小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
感染性腹泻病流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁、月）： 口口 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业
（17）其他： （18）不详 口口 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详 口
1.6现住址： 1.7户口地：
1. 8工作（学习）单位：
1.9联系人： ，联系电话（办公室）： （住宅）： （手机）： 2.发病情况
2.1发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口 2.2发病地点
2.3首诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.4首诊单位： 2.5诊断医院：
2.6报告时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.7住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.8出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口 3.临床资料 3.1临床症状
3.1.1腹泻 （l）有 （2）无 口 3.1.2每天最多腹泻次数： 口口 3.1.2.1粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜
（5）脓血 （6）其他 口 3.1.2.2腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4）绞痛 口
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3.1.2.3粪便量 （1）多 （2）少 口 3.1.2.4粪便气味 （1）恶臭 （2）无恶臭 口 3.1.3呕吐 （1）有 （2）无 口
呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他 口 3.1.4全身中毒症状
3.1.4.1发热 （1）有 （2）无 口 3.4.2最高体温 ℃ 口口．口 3.1.4.3头痛头晕 （1）有 （2）无 口 3.1.4.4食欲不振 （1）有 （2）无 口 3.1.4.5乏力 （1）有 （2）无 口 3.1.4.6腹胀 （1）有 （2）无 口 3.1.4.7腹鸣 （l）有 （2）无 口 3.1.5腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无 口 3.1.6失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度 口 3.1.7临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻 口 3.2诊断依据
3.2.1感染者发现方式 （1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院 （4）个体诊所
（5）其他： 口 3.2.2确诊依据 （1）临床 （2）病原学 （3）血清学 口
采样时间： 标本名称： 3.2.3病原学检验结果
报告时间： 年 月 日 口口口口口口口口 3.2.4粪便检验结果
红细胞： 白细胞： 脓细胞： 3.2.5血清学检验结果：
3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 口 3.4死因： 4.流行病学调查（病前5天内） 4.1接触史
4上1接触过同样病人 （1）有 （2）无 口 4.1.2接触时间： 年 月 日 口口口口口口口口 4.1.3接触地点： 4.1.4接触方式
4.1.4.1同吃 （1）有 （2）无 口 4.1.4.2同住 （1）有 （2）无 口 4.1.4.3护理 （1）有 （2）无 口 4.1.4.4其他 （1）有 （2）无 口 4.2饮食情况（病前5天内）
4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 口 4.2.2水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他 口 4.2.3吃生冷食品 （1）有 （2）无 口 4.2.4生冷食品名称 购买地点
4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无 口 4.2.6熟食品名称： 购买地点：
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4.2.7在外就餐史 （1）有 （2）无 口 4.2.8就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口 4.2.9海水产品 （1）吃 （2）未吃 口 4.2.10海水产品种类：
4.2.10.1食用方法 （1）生吃 （2）半生吃 （3）煮熟 （4）其他： 口 4.2.10.2食用地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他： 口 4.2.10.3 同餐人数： 同餐者发病人数： 4.2.10.4同餐日期：
5. 简述控制措施： 6.调查小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
原因不明疾病个案调查表
国标码：□□□□□□ 病例编码：□□□□ 1. 一般情况
1.1姓名：______________
1.2身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： （1）男 （2）女 □ 1.4年龄（岁）：____________ □□ 1.4职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）餐饮业
（7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民
（13）干部职员 （14）离退人员 （15）家务待业 （16）医护人员 （17）其他
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1.6现居住地 ： _________省_______市______县（区）______乡（街道）______村
联系电话：____________
1.7工作单位：_____________________
1.8户口所在地（详细填写）_________省_________市_______县（区）______乡（街道）_______村 1.9 家长姓名__________________ 工作（学习单位）____________________ 1.10发病时间_________ 月_______ 日 确诊时间_______ 月_________ 日 1.11出院时间 __________ 月_____ 日 住院时间_______ 月_________ 日 1.12住院单位_____________________
1.13病人转归 ?痊愈 ?未愈 ?好转 ?死亡 □ 1.14死亡时间 __________月_______ 日
1.15报告单位_____________________________________ 1.16报告时间_____________________________________ 2.主要临床表现 2.1呼吸道症状
2.1.1发热 ?有 ?无 □ 2.1.2鼻塞 ?有 ?无 □ 2.1.3流涕 ?有 ?无 □ 2.1.4咽痛 ?有 ?无 □ 2.1.5咳嗽 ?有 ?无 □ 2.2体温____________℃，发热持续_________________ 天 2.3脉搏_________ 次/分
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