内容发布更新时间 : 2024/12/23 12:25:35星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
3.1.1冷饮种类及品名： 3.1.2进食频次数量： 3.2零食嗜好
3.2.1种类及品名：
3.2.2购买地点或店名： 3.2.3迸食频次数量： 3.3在外就餐史
3.3.1集体就餐方式：
3.3.2集体就餐日期： 口口口口口口口口 3.3.3集体就餐人数： 口口口 3.3.4发病人数： 口口口 3.3.5摊点地址或饭店名称： 3.3.6就餐频次：
3.3.7摊点进食品种： 3.3.8使用餐具： 3.3.9餐具消毒情况： 3.4生吃瓜菜史
3.4.1瓜菜品名：
3.4.2洗涤方式 （1）水冲 （2）用手或手帕擦抹 （3）其他 口 3.4.3 消毒 （1）有 （2）无 口 3.5饮用水倩况
3.5.1主要水源：
3.5.2消毒 （1）有 （2）无 口 3.5.3喝生水 （1）有 （2）无 口 3.5.4频次：
3.5.5每次饮量： 3.6外出史
3.6.1地点： 3.6.2日期： 3.7传染源接触史
3.7.1与病人关系： 3.7.2接触日期（起止）： 3.7.3接触程度：
3.7.4接触方式 （1）饮食 （2）同住 （3）同玩 （4）护理 （5）其他方式 口 4. 小结
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日
- 11 -
经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.患者惰况
1.1患者姓名： 1.2户主姓名：
1.3家庭住址：
1.4患者性别 （1）男 （2）女 口 1.5患者年龄（岁）： 口口 1.6与户主关系 （1）户主 （2）夫妻 （3）父子 （4）父女 （5）母子
（6）母女（7）兄弟姐妹 （8）其他 口
1.7患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师
（6）个体户（7）医护 （8）献血员 （9）其他 口
1.8患者文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）中学或中专
（4）大专 （5）大学及以上 口
1.9婚姻状况 （1）己婚 （2）未婚 （3）丧偶 口
结婚时间 年 月
1.10乙肝疫苗接种史 （1）有 （2）无 （3） 不清楚 口 1.11乙肝疫苗接种时间 第一针 年 月 第二针 年 月 第三针 年 月1.12初次发病时间 年 月 日 1.13首次就诊时间 年 月 日
1.14本次就诊单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级
（4）乡（镇）级 （5）村级 口
1.15诊断依据
1.15.1症状体征 （1）有 （2）无 口 1.15.2肝功能 （1）正常 （2）异常 （3）未做 口 1.15.3病毒感染标志 （1）HBsAg阳性 （2）HBeAg阳性 （3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性
（5）抗-HCV IgM阳性 （6）HDAg阳性 （7）HDV-RNA阳性
（8）抗-HDV IgM 阳性 （9）未检测 口
1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口 1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口 l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口 以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人 2.有关因素调查
2.1接受医疔服务情况 （发病前1个月至半年内）
2.1.1住院 （1）有 （2）无 口 2.1.1.1住院时间 年 月 日 2.1.1.2出院时间 年 月 日
2.1.1.3医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 口 2.1.1.4住院科室 （1）内科 （2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他 口 2.1.2手术 （1）有 （2）无 口 2.1.2.1何种手术:
- 12 -
2.1.2.2手术时间: 年 月
2.1.2.3手术单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 口 2.1.3受血史 （1）有 （2）无 口 2.1.3.1受血次数 次
2.1.3.2累计受血量: ml
2.1.3.3受血起止时间: 年 月 日至 年 月 日
2.1.3.4医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 口 2.1.4献血史 （1）有 （2）无 口 2.1.4.1献血次数: 次
2.1.4.2献血单位:
2.1.4.3献血类型 （1）献全血 （2）献血浆 （3）两者均献 2.1.5静脉输液 （1）有 （2）无 医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级（5）村（个体） 2.1.6针灸治疗 （1）有 （2）无 2.1.6.1医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级（5）村（个体） 2.1.7肌肉、静脉注射 （1）有 （2）无 2.1.7.1一次性注射器 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.7.2一人一针一管 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.7.3医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级（5）村（个体） 2.1.8预防接种 （1）有 （2）无 2.1.8.1一次性注射器 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.8.2一人一针一管 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.8.3接种单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级
（5）村（个体） 2.1.9拔牙 （1）有 （2）无 2.1.9.1拔牙次数: 次
2.1.9.2拔牙时间: 年 月 日
2.1.9.3拔牙单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级
（5）村（个体） 2.2家庭接触情况
2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者 （1）有 （2）无 （3）不清楚 与患者关系 （1）父子 （2）母子 （3）夫妻 （4）兄弟姐妹 （5）其他 2.2.2共用牙刷 （l）有 （2）无 2.2.3共用刷牙杯 （1）有 （2）无 2.2.4共用剃刀 （1）有 （2）无 2.2.5家庭成员中痔疮患者 （1）有 （2）无 2.2.6月经血污染物品 （1）有 （2）无 2 3其他
2.3.1理发时刮面 （1）有 （2）无 2.3.2文眉 （1）有 （2）无 2. 3.3文身 （1）有 （2）无
- 13 -
口 口
口
口 口
口 口 口 口
口 口 口 口
口 口
口
口 口 口 口 口 口 口 口 口
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日
细菌性痢疾流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名 ；若为14岁以下儿童，其家长姓名是
1.2性别 （1） 男 （2） 女 口 1.3年龄（岁、月） 口 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居兀童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐钦食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退休人员 （16）家务及待业 （17）其他（注明） （18）不详 口口 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中
（5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 口
1.6现住址
户口地
1.7工作（学习）单位
1.8联系人 联系电话（办公室） （住宅） （手机） 2.发病情况
2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.2发病地点
2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.4首诊单位 2.5诊断医院
2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.8出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.临床资料 3.1临床症状
3.1.1腹泻 （1）有 （2）无 口
每天最多腹泻次数 口口 3.1.2粪便性状 （1）水样 （2）黏液血便 （3）脓血便 （4）其他 口 3.1.3里急后重 （1）有 （2）无 口 3.1.4恶心 （1）有 （2）无 口 3.1.5呕吐 （1）有 （2）无 口 3.1.6发热 （1）有 （2）无 口
最高体温 ℃ 口口口 3.2诊断依据
3.2.1诊断依据 （1）临床 （2）病原学 （3）临床＋病原学 口 3.2.2检验结果（请将检验结果填写于下表）
镜 检 培 养
日期
红细胞 白细胞 志贺 福氏 鲍氏 宋内
- 14 -
3.2.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 口 4.流行病学调查（病前1周内）
4.1接触过同样病人 （1）有 （2）无 口 4.1.1接触时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.1.2接触地点 4.1.3接触方式
4.1.3.1同吃 （1）有 （2）无 口 4.1.3.2同住 （1）有 （2）无 口 4.1.3.3护理 （1）有 （2）无 口 4.1.3.4其他 （1）有 （2）无 口 4.2饮食情况
4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 口 4.2.2水源类型 （1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水 （5）其他 口 4.2.3吃生冷食品（1）有 （2）无 口 4.2.4生冷食品名称 ,购买地点 4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无 口 4.2.6熟食名称 ,购买地点 4.2.7其他可疑食品名称 ,购买地点 4.2.8在外就餐史（1）有 （2）无 口 4.2.9就餐地点 （1）排档（2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口
就餐地点名称
4.2.10同餐人数 口口口 4.2.11同餐日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.2.12同餐者发病（1）有 （2）无 口
同餐发病人数
4.2.13饭前洗手 （1）洗 （2）不洗 口 4.2.14便后洗手 （1）洗 （2）不洗 口 5.控制措施
5.1病人隔离 （1）是 （2）否 口 5.2隔离地点 （1）住院 （2）家庭 （3）其他 口 5.3 家庭隔离期间的消毒与治疗
5.3.1病人的饮食用具 （1）分开 （2）未分开 口 5.3.2饮食用具消毒方法 （1）煮沸 （2）清洗 （3）使用的消毒液名称 口 5.3.3排泄物 （1）未处理 （2）处理 处理方法 口 5.3.4治疗倩况 （1）连续服药（2）间歇服药 （3）未服 口 5.4患病期间暂时调离工作岗位 （1）是 （2）否 口 5.5密切接触者登记
姓名 性别 年龄 与患者联系方式 接触方式 发病日期
- 15 -