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美克尔氏憩室致粘连性肠梗阻1例诊治体会

作者：刘新华 吴红珍 吴志敏 刘长青 周军 来源：《中国实用医药》2013年第11期

1 临床资料

患儿，男，8岁。因转性性右下腹部疼痛2 d入院。患者于前天下午无明显诱因出现脐周疼痛，呈间歇性疼痛，因能忍受，未作治疗。今晨腹痛加重并转移至右下腹部，伴恶心，呕吐一次，解大便一次，无腹胀，伴畏寒，到外院就诊，诊断为急性阑尾炎，下午碾转至本院，要求手术入院。既往有多次脐周腹痛病史，治疗情况不详。查体：T：365℃，P：76次/min。轻度肥胖体型，神志清，痛苦面容。心肺未闻及明显异常。腹部平坦，无明显腹胀，叩为浊音，腹肌软，未触及包块，右下腹部明显压痛，并有轻微反跳痛，肠鸣音4～5次/min。查血：WBC：130×109/L，N：082。胸片未见异常。入院经有关准备行阑尾切除术，术中见阑尾长约12 cm，直径约08 cm左右，表面充血肿胀，病理诊断为急性单纯性阑尾炎。术后第一天，患者出现轻微腹胀，无腹痛，肛门未排便排气；术后第二天，患者腹胀明显，并见左侧中腹部阵发性轻度腹痛不适，肛门仍未排气排便，查体腹部胀气，腹肌软，无明显压痛，肠鸣音亢进，下午拍腹部平片示腹部胀气，左侧中上腹部可见三处小液平，考虑粘连性肠梗阻，即予扩肛排气并用中药灌肠促其排气排便。术后第三天，患者肛门仍未排气排便，腹胀加重，左中腹部阵发性腹痛加重，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部平片示腹部胀气加重，液平增大。即予胃肠减压，积极补液，并在全麻下行剖腹探查术，术中见回肠距回盲部约60 cm处小肠有一约6×3 cm憩室与邻近小肠系膜粘连，形成一宽约2 mm的粘连带，部分回肠从粘连带下钻过（见图1、图2），远段小肠塌陷，近端小肠肠管积液积气扩张，形成一暗红色巨大肠袢。阑尾残端光滑无粘连。术中诊断为美克尔氏憩室致粘连性肠梗阻，松解粘连，行肠腔减压后切除憩室。病理诊断为美克尔氏憩室并胰腺组织异位。术后继续胃肠减压、输液、抗炎并用中药治疗，患者住院半月，痊愈出院。 2 体会

美克尔氏憩室是胚胎发育时因卵黄蒂退化不全，残留一根盲囊附于回肠上的一种真性小肠憩室，临床上偶有报道。患有美克尔氏憩室者一般无症状，临床上不易发现。当其发生炎症时容易误诊为急性阑尾炎，而美克尔氏憩室合并阑尾炎时，则易漏诊，以至发生穿孔、出血、肠梗阻等其他并发症，甚至再次手术。本例是一美克尔氏憩室合并阑尾炎患者，入院时有明显的急性阑尾炎的症状体征，没有腹胀，肛门能排气排便，行常规阑尾切除手术。但术后却出现了肠梗阻的症状体征，而腹痛部位也变为左侧中腹部。从第二次手术的图片中可以发现，小肠憩室与肠系膜形成了粘连带，其中一段回肠穿过粘连带受压，导致近端小肠肠内容物不能通过，形成肠梗阻。从病情分析，应是先发生阑尾炎，后发生肠梗阻。因为此病例既往有多次脐周腹痛病史，从疼痛部位看应为憩室发炎或肠管不全梗阻所致，其憩室与肠系膜的粘连带早已形成，本次住院因第一次手术麻醉，可致肠管术后数小时的麻痹。肠蠕动恢复时，肠管的不规则蠕动使回肠钻入粘连带下方（如图1所示），形成肠梗阻。

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结合此病例的治疗体会，查阅有关文献，认识到美克尔氏憩室的漏诊可能难以避免，关键在于出现问题时要及时处理。此患者阑尾切除术后出现肠梗阻时，如果抱有佼幸心理或顾及面子迟迟不及时行第二次手术，可能出现肠坏死，甚至感染性休克。导致不良后杲，则后患无穷。此为经验教训。