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住院患者诊疗计划制度和实施细则

一、总则:

诊疗计划是临床工作中最重要的内容，临床诊疗计划应包括诊断计划和治疗计划，具体应包括适宜的临床检查，正确的临床诊断，规范的药物使用。重点包括抗菌药物、激素类药物、血液制剂的使用。

1.在制定诊疗计划时，应该全面考虑病人的病情。 2.要明确诊疗计划的每一项内容的目的和意义。 3.明确诊疗计划实施步骤及完成的时间。

4.有卫生部诊疗流程的病种，以其为诊疗计划模板。 5.制定好的诊疗计划应根据病情的发展和变化及时调整。

6.上级医师应对下级医师诊疗计划及时检查落实情况，追踪、分析各种辅助检查结果，更正或制定新的检查、诊疗计划。

7.诊疗计划应具体、可行并在病历中做好记录。 二、细则：

㈠、制定诊断计划是指针对病人的病情，制定出明确诊断和进一步证实诊断拟采取的有关医疗措施。

1.对于诊断不明的住院患者，每一患者应有相应的诊断计划。 2.对于诊断明确的住院患者还应完善有关临床资料，进一步证实诊断。

3.诊断计划应包括相应的辅助检查，对病史的进一步询问，对病情发展变化的继续记录，以及采取必要的诊断性治疗措施等。

4.辅助检查应根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进一步检查项目及具体完成时间。

5.诊断名称应符合规范、完整。

6.各种疾病诊断主次排列应符合逻辑。

㈡、制定治疗计划是指根据患者的病情及所患疾病，拟行的治疗措施，包括：一般治疗、药物治疗、其他治疗等。

1.一般治疗应包括护理、饮食、支持治疗等内容。 2.药物治疗应包括对因治疗及对症治疗等内容。 3.其它治疗应包括手术治疗、理疗、放疗。

4.针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗措施。

5.用药时应有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。

6.外科住院患者，应描述拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。

7.上级医师必须亲自审定治疗计划，并监督指导实施。

清城区人民医院医务科 2016年03月01日

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