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南通大学硕士研究生培养方案之二·开题报告

20150512@#南通大学硕士研究生学位论文开题报告

姓名 导师 院（室、所） 专业 学号 研究方向 联系电话 论文题目 急性心肌梗死护理质量敏感指标的构建及实证研究 所涉及的学科、专业 与导师（教研室或学科组）科研项目的关系 与选题有关的国内外研究综述，选题的理论意义和实际意义 1、 急性心肌梗死的发病因素及危害：急性心肌梗死是由于冠状动脉突发或持续性缺血，导致心肌供血供氧不足，出现心肌坏死的情况。该疾病在欧美十分常见，美国每年约150万人发生急性心肌梗死，中国近年来急性心肌梗死发病率也逐渐上升，每年新发生患者约50万，现在我国患有急性心肌梗死者以超过200万。当代中国社会，生活节奏加快，生活压力变大，工作快速高效，年轻人猝死率逐渐升高，而且发生猝死人员的年龄逐渐年轻化，其中大多数与急性心肌梗死相关。中青年急性心肌梗死的主要原因包括不良生活习惯,大量吸烟（83%），过度饮酒（44%），作息不规律，经常熬夜，工作压力大（63%），高脂高蛋白饮食（78%）[1]，情绪骤变;老年人急性心肌梗死主要是因为高血压，糖尿病慢性疾病[2],感染，便秘等[3]。中青年急性心肌梗死无意义病变和单支病变高，中老年双支病变和三支病变高[4]。中青年发生心肌梗死部位在前壁，下壁，老年人心肌梗死部位在前间壁，广泛前壁[5]。男性急性心肌梗死患病率（94.89%）高于女性（5.11%），冠脉多支病变偏向于男性，PCI对男性预后有利，女性左主干病变比例更高，住院期间更易发生急性心力衰竭[6]。急性心肌梗死大部分病因是冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发血栓形成，致冠脉供血中断，使得心肌缺血坏死[7]。非冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌梗死占少数，但是也不容忽视。包括冠状动脉炎（梅毒性，肉芽肿，感染和非感染性，结节性多动脉炎症），播散性红斑狼疮，类风湿关节炎，风湿热，强直性脊柱炎，冠脉外伤（撕裂，栓塞），医源性。其他原因冠状动脉狭窄（主动脉夹层动脉瘤，冠状动脉夹层动脉瘤，痉挛），停用硝酸甘油后冠脉痉挛[8]。还有病例研究资料显示，存在极少数其他因素导致的不存在或者轻微动脉粥样硬化的冠状动脉缺血，其中，青霉素过敏，给予肾上腺素静脉注射后，并给予弗美松和异丙嗪肌肉注射后，心脏强烈跳动同时伴心前区难以言状疼痛，心电图ST段抬高，心肌酶谱学升高，超声检测心功能障碍，住院1周出院年，1个月后随访恢复正常；电击伤后心肺复苏广泛非ST段抬高，严重室性心律失常，急性非ST段抬高心肌梗死；感染性休克低血压状态，纠正后心肌广泛损伤，严重脱水，急性心内膜下心肌梗死；一氧化碳中毒后非ST段抬高急性心肌梗死，一氧化碳中毒性脑病；真性红细胞增多症腹泻脱水后诱发急性心肌梗死，急性细菌感染性胃肠炎，严重脱水，急性下壁、广泛前壁心肌梗死。这些病例患者几乎都不存在冠状动脉粥样斑块，不会出现急性血栓，但出现急性缺血，主要原因是出现全身组织低灌注，包括心脏也受低灌注影响，耗氧量增多导致缺氧和血液粘滞导致血流缓慢[9]，因而出现心肌短暂或持续性缺血，使心肌梗死。这类患者病因纠正后，总第 3 页 共 14 页

南通大学硕士研究生培养方案之二·开题报告

急性心肌梗死恢复的很快，病程短，并发症少，死亡率低。国内外近年来，最新研究显示，环境温度影响者急性心肌梗死的发病率和病死率。极端外界温度可改变交感神经兴奋性，改变血液成分浓度，从而导致粥样斑块破裂、脱落致使心肌梗死出现[10,11]。1989-2000年，美国50城市6513330例病例资料数据显示，极寒温度下，急性心肌梗死增加3.9%，心搏骤停增加16.2%[12]。另一项研究显示，温度每下降10℃，急性心肌梗死死亡事件增加13%[13]，两者呈线性关系。亚洲近年来也开始关注温度与心梗发生率的关系，对急性心肌梗死而言，最适温度为22.4℃，此时心肌梗死发生率最低，当温度升高时，急性心肌梗死率升高，当温度降低时，急性心肌梗死率降低，温度降低对急性心肌梗死发生率影响更大，结果与美国研究一致[14]。应激性高血糖在急性心肌梗死患者急性期常有发生，研究显示，应激性高血糖不仅是患者病情严重的附带表现，同时也是患者近期或者远期预后不良的预测因素，在经急诊行冠脉造影的急性心肌梗死患者中，伴发应激性高血糖者其病情较为严重，AST偏高、Killil II-IV级比例增多、冠脉多支病变，而继往有无糖尿病史者其院内死亡率差异并不明显[15]。急性心肌梗死与血脂相关，血脂异常会导致脂质沉淀，血脂浸润学说是统治了血脂代谢几十年的学说。血清总胆固醇（TC）≥6.2mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.3mmol/L,发病相对危险性分别为1.70（1.21-2.37）和1.67（1.17-2.40）[16]。 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平每降低 0.03mmol/L ，患冠心病危险升高 2%-3% ， HDL-C 水平每升高0.03mmol/L，冠心病死亡风险将降低 6%，而且独立于 LDL-C 水平之外[17]。随着医学科学的发展，疾病个体化治疗成为现在疾病诊疗和治疗新的手段，在心血管疾病和肿瘤方面应用十分广泛。单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）参与单核巨噬细胞趋化作用，单核巨噬细胞的趋化在动脉粥样硬化斑块的行程中有重要作用。MCP-1-2518A/G基因多肽性与急性心肌梗死发病相关，等位基因A/G在急性心梗患者中分布不同于对照组，G等位基因可能是辽西地区人们急性心梗易感基因[18]。三磷酸腺苷结合盒转运子A1基因(ABCA1)在胆固醇逆转运和高密度脂蛋白形成中发挥重要作用，胆固醇转运和高密度脂蛋白形成在动脉粥样硬化斑块形成中十分重要。ABCA1基因R219K位点有RR,RK,KK多态性，K等位基因为急性心肌梗死保护因子[19]。凝血因子XII抑制可以抑制血栓形成，冠状动脉粥样硬化斑块破裂，会随着血流在血管中形成血栓，凝血因子XII可以作为靶点可以抗栓治疗，在急性心肌梗死患者中，凝血因子XII基因中TT基因水平明显低于CT和CC，且CT显著低于CC，显示凝血因子XII的TT基因对抗血栓有积极作用，起保护作用[20]。便秘也是老年人急性心肌梗死诱发的一个重要因素，通过研究122例急性心肌梗死患者护理干预排便方式，通过比较患者静息时和大便后心率、血压、心肌耗氧量，进行便秘症状和疗效评估，结果显示，传统卧位排便患者静息时和大便后，上述评估指标有显著差异，而半卧位排便患者静息时和大便后心率、舒张压和心肌耗氧量前后有显著差异，床边排便患者静息时和大便后心肌耗氧量有显著差异，所以采取床边排便对急性心肌梗死患者心血管系统影响小于半卧位和传统卧位排便[51]。急性心肌梗死患者由于疾病引起的身体疼痛和情绪焦虑烦躁等负面情绪，直接影响到患者的睡眠质量，而良好的睡眠质量有助于减轻心肌耗氧量，促进身心恢复，所以采取有效的护理干预，改善急性心肌梗死患者睡眠质量对心肌康复尤为重要[24]。 2、 急性心肌梗死干预进展：针对急性心肌梗死的特征，患者的心理、生理、认知、行为、社会支持等方面的特点，在临床护理工作中，通过持续健康教育[21]、生物反馈治疗[22]、激励法、心理干预[23]、总第 3 页 共 14 页

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放松疗法、改善睡眠障碍[24]、改善排便状况、早期护理干预、心肌梗死后护理康复等治疗性的沟通方式，自我效能和社会支持[25]，建立药物使用日历牌，提醒卡片或电子信息监督，药物盒、临床药剂师参与[26],医院感染管理[27]以及各种以理论为依据的干预如阶段性的健康教育模式[28]、Orem的自理理论[29]、PCDA循环模式 [30]、集束化护理 [31]、前瞻性护理[32]、品管圈护理[33]、急性心肌梗死后康复理论[34]等理论为指导，根据急性心肌梗死患者的个体基本情况，对应的提供相应的护理干预，有效促进建立并维持患者健康的行为方式，达到了一定的改善心肌供血、提高心脏康复能力、提高依从性的目的。 3、 存在的问题：综上所述，急性心肌梗死的护理干预已取得了一定的成效，但是仍存在影响急性心肌梗死心肌损伤恢复的因素：①年龄和血脂：中青年急性心肌梗死病因多为大量吸烟饮酒，压力过大，作息不规律，老年急性心肌梗死主要是由于高血压糖尿病等疾病因素。且男性患病率高于女性。年龄和血脂是急性心肌梗死的独立致病因素。血清总胆固醇，三酰甘油，低密度脂蛋白胆固醇浓度升高，高密度脂蛋白胆固醇浓度降低，心肌梗死致病率高[35]。②不良的生活习惯：吸烟饮酒，大量摄入高脂肪食物，作息不规律，工作生活压力过大，运动方式不合理这些都是导致急性心肌梗死的不良生活习惯。吸烟者急性心肌梗死发病的相对危险比不吸烟者为(70.1% vs.48.3%)，饮食肥腻急性心肌梗死风险较不肥腻饮食（83.4% vs.73.4%）[36]。③自我管理能力欠佳：急性心肌梗死患者自我管理能力较高者，心脏康复状况优于不善于自我管理患者。自我管理大致分为日常生活管理、疾病医学管理、情绪认知管理。研究显示在对739例符合入选标准的急性心肌梗死患者出院后随访发现，终止他汀类药物治疗（n=178）和未终止他汀类药物治疗（n=561），两组比较发现，终止他汀药物服用会显著增加其远期死亡率[37]。④依从性不足: 美国的一项调查[38]表明，在601 099例有冠心病和进行了心血管重建术的患者中，只有12．2％参加了心脏康复。调查显示，有80％符合条件的心脏病患者没有参加心脏康复，而参加训练的患者中，有40％～50％中途退出。在英国，只有22％～33％的患者参加心脏康复[39]。我国急性心肌梗死患者依从性不好的因素有性别因素、年龄因素、经济因素、心理状况因素、社会因素等多种影响因素。 基于以上这些问题，及针对单靠宣传或大课堂讲课方式对改变不良行为生活方式效果不佳的现状, 以临床路径为基础，循证护理为手段，通过德尔菲专家问询，构建急性心肌梗死护理敏感指标，为科学有效指导急性心肌梗死后患者心脏康复进行有效指导。临床路径（CNP）是为已确诊为某一疾病患者制定，以患者为中心，从入院到出院为患者提供有时间和有效的照顾[40]。对急性心肌梗死PCI术后患者进行临床路径护理，有利于减少住院天数，降低住院费用和术后并发症[41]。在对急性心肌梗死出院后患者随访中发现，按照临床路径指定的康复手则执行，患者危险因素水平降低，再次就诊次数和就诊费用降低，提高患者生存质量[42]. 循证护理是伴随着循证医学的传入和发展形成的，其目的是将遵循最佳证据的新思想、新理念从医学领域延伸到护理学领域。循证护理是以有价值、科学可信的研究结果作为证据，提出问题，寻求实证，用实证对患者做出最佳护理。有研究证实，在查找得到循证支持后采取护理措施，从心理护理、卧床护理、疼痛护理和饮食护理四个方面护理急性心肌梗死患者，与对照组相比，治疗效果方面循证护理干预有效率更高（93.75% vs. 78.13%），护理满意度上循证护理更高（93。75% vs.71.88%)[43]。循证护理在急总第 3 页 共 14 页