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兰大一院—— 护理文件管理制度

文件名称 编写部门/人 审核人 修订次数 护理文件管理制度 编写日期 2011年4月 批准人 刘晓菊 修□大部分内容更改/增加 □句/段更改 1 修订日期 2013年6月 改 ■少部分内容更改/增加 □新文件 护理部 张彩云

目 录

一、护理文件管理制度-------------------------------------------------2 二、护理文书书写制度------------------------------------------------3 三、护理文件建立与修订制度------------------------------------------7 四、护理人员技术档案管理制度----------------------------------------8

一、护理文件管理制度

1.各项护理文件书写应及时、准确、真实。

2.护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理。 3.病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

4.病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列。

5.体温单、医嘱单（长嘱、临时）、护理记录单、手术护理记录单与医疗文书同时归档由病案室统一保存。

6.护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量，做好质控记录。

二、护理文书书写制度

1.基本要求

⑴护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

⑵护理文书在计算机上直接书写，使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点和页数正确。

⑶护理文书应当按照规定的内容进行书写，并由相应的护士注明日期并签全名，实习、试用期护理人员书写记录，必须由合法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。

⑷因抢救患者，未能及时书写护理记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

⑸护士长定期审查、修改护士书写护理文书，修改时必须保持原记录清楚、可辨，注明修改时间并签名。

2.体温单

⑴体温单眉栏中的患者姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号及日期栏中的住院日期和住院天数由计算机自动获取。

⑵体温单眉栏上诊断的录入应在患者入院分配床位后，录入生命体征的同时在体温单数据页面上录入。

⑶患者入院、出院、手术、分娩、转科、死亡应在体温单40℃～42℃之间的格内竖式注明，注明方式应在体温单数据页面上的相应格内打勾即可。手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在在体温单数据页面上的相应格内打勾，体温单上即显示“手术”，二次术后第一日为“1/2”手术后日数填写直至14天为止。转科由转入科室填写。 ⑷体温、脉搏、呼吸图的绘制：

体温曲线的绘制：将所测体温填于计算机的体温单数据页面上。体温单上口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，测得体温应填于体温单数据页面上降温前体温时间栏的降温格内，体温单上以红“○”表示，并用红虚线相连。体温不升（低于35℃者），在体温单数据页面的“不升”格内打勾，即在体温单呼吸栏下显示体温“不升”的标记。测温时病人不在者，事后要补测，并填在相应时间内。

脉搏曲线的绘制：脉搏用红“·”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

呼吸曲线的绘制：呼吸用红“○”表示，两次呼吸之间用红直线相连。

⑸在呼吸栏以下各栏用红笔记录大便次数、摄入液量、小便次数及量、排出液量（呕吐量、引流量、痰量）、体重、血压、药物过敏等内容，记录时在体温单数据页面的相应格内