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大连市建筑工程质量检测中心有限公司

石子试验委托合同单

样品编号 工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 委托单位 石子种类 颗粒级配 样品状态 依据标准 检测项目 □ 碎石 □卵石 □ □ 连续粒级 □单粒级 见 证 人 见 证 人 取 样 人 委 托 人 石子产地 规 格 进场数量 电话 委托日期 检验后样品处理要求 □取回 □破坏 □中心处理 □符合要求 □不符合要求 描述： □JGJ52-2006 □GB/T14685-2001 □筛分析 □ 表观密度 □含泥量 □泥块含量 □ 紧密密度和堆积密度 □吸水率 □含水率 □针、片状含量 □ 坚固性 □压碎指标 □碱活性 □有机物含量 □硫化物及硫酸盐含量 □ 岩石抗压强度试验 备注 说明： 1． 有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由中心经手人填写，其他信息由双方商定。 2． 见证取样时，见证取样人对样品的真实性负责。 3． 当检验项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明。 4．本委托合同单一经双方经手人签字确认即具有法律效力。 收样人：

石子试验任务单 样品编号 砂子种类 颗粒级配 □ 碎石 □卵石 □ 委托日期 □ 连续粒级 □单粒级 规 格 依据标准 □JGJ52-2006 □GB/T14685-2001 □ 检测项目 □筛分析 □ 表观密度 □含泥量 □泥块含量 □ 紧密密度和堆积密度 □吸水率 □含水率 □针、片状含量 □ 坚固性 □压碎指标 □碱活性 □有机物含量 □硫化物及硫酸盐含量 □ 岩石抗压强度试验 收样人：

石子试验报告领取单 样品编号 交款情况 领取人 □已交 收款人： 收费金额

地址：大连市金州区南棉路241号 电话：39567720、39567722（窗口）

□未交 经办人： □记账 经办人：