内容发布更新时间 : 2024/12/25 14:39:09星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
备注:每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》
第一节 基础及环节医疗质量(公共部分)
一、医疗质量管理与持续改进
1、科室建立质控体系:持续改进,院、科对检查发现的问题分析、整改,体现持续改进,手术科室需要定期分析手术质量,有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任)------------4.1.1.3
2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2
3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)-------4.2.2.1;4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南,培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)---------预案、培训、八大防范措施,不良事件报告、处理;(加分项)-------4.2.4.3(针对科室)
6、患者安全目标:危急值、妥善处理不良事件,定期分析医疗安全信息,持续改进管理(未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理)------3.6.1;3.9.3.1 二、住院质量管理
1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1
2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2
3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进,诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1
4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1;4.5.6.2
5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4
6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的
患者管理登记表》--------4.5.7.5
三、手术医疗质量管理
1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1
2、术前病情评估、术前讨论,制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3
4、重大手术审批、急诊手术管理、流程(及时、安全)------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2
7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1
8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2
9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标,建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-----------4.6.8.3
第二节 医务处质控指标
一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据
围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷(不良事件?)等--------4.2.7.1 二、临床路径监测指标
平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症-------4.4.4.1 三、医院对全部科室的质控指标:------------4.5.7.2 (具体计算方法见第七章)
A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等; B:患者安全类指标(HQMS需细化到科室);
C:单病种质量监测定期分析持续改进。-------------- -检查方法4.4.6.1,第38页,+第七章; D:合理用药监测指标(HQMS需细化到科室);
E:医院感染控制质量监测指标(HQMS需细化到科室) 四、手术科室质控指标:----4.6.8.2(具体计算方法见第七章)
(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数; (2)手术后并发症例数; (3)手术后感染例数;(第七章院感:术后感染率?院感提供,我科督促整改)
(4)围术期预防性抗菌药的使用(手术预防用抗菌药?药剂科提供,我科督促整改)。 (5)单病种过程(核心)质量管理的病种。 五、三甲评审中监测指标:(除单病种外,其他为每季度、每年统计分析)(全院总指标) (一)住院患者医疗质量与安全监测指标 1、住院重点疾病:
总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 2、住院重点手术:
总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 3、麻醉
4、手术并发症与患者安全指标 (二)单病种质控指标() (三)ICU监测指标 六、其他专科性指标: 1、急诊科-------4.8.6.2 2、精神科---------4.14.6.2
3、血液净化(肾内)--------4.22.7.2
4、介入(DSA室相关科室皆查)-----------4.21.6.2 5、中医科---------4.11.4.1
第三节 质控相关专项检查与他科协作
一、医疗技术管理-----------准入审核、年度单项检查。------------4.3
主要针对第一类、二、三类医疗技术,高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况,人员资质,参照《临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度》进行质量管理
二、与病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。
第四节 医疗质量控制职能部门 (医务处或质控处)资料(公共部分)
主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核,督促持续改进,有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。
所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部考核内容的检查、分析、指导,体现持续改进,遵循PDCA流程管理”。
故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容,其余还需做好以下工作。
一、医疗质量管理与持续改进 1、医院质控体系:履行指导、检查、考核、评价和监督职能,持续改进,有记录。------------4.1.1;4.1.2
2、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施--------4.2.1.1
3、制定全面医疗制度,对核心制度的执行情况有督导检查与整改,体现持续改进4.2.2. 4、督促继教科完成“三基”考核,100%合格。
5、患者安全管理中,督促相关部门、科室妥善处理与医疗相关的一切不良事件,定期分析医疗安全信息,持续改进管理(建议绑定职能部门和当事科室责任)------3.6.1;4.2.4.2 6、有全员质量与安全教育和培训--------4.2.6.1
7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库------4.2.7.1 二、医疗技术管理
1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求------4.3.1.1
2、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作------4.3.1.2(新技术伦理审核没做?) 3、医疗技术管理制度:含“检查方法”中6条内容P24---4.3.2.1 4、医疗技术分类目录,包括高风险诊疗技术目录--------4.3.2.1 5、二、三类技术审批文件------------4.3.2.1 6、医疗技术管理档案资料完整:
A、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档------4321
B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目的全程监管资料---------4.3.2.1
7、提交的器官移植、二三类技术临床应用年度情况报告------4.3.2.1 8、废止的医疗技术目录---------4.3.2.1 9、医疗技术的追踪管理,尤其是高风险医疗技术---------------即检查方法中的6条内容4.3.2.1 10、对新技术、新项目、临床科研项目的追踪管理 11、新技术医疗风险处置与损害处置预案4.3.3.1
12、对新技术的分级、准入、授权、中止进行动态管理4.3.2.1
13、有可能影响到医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设施)变异时,有中止实施诊疗技术的相关规定。4.3.3.1
14、有新技术、新项目准入管理制度,包括立项、论证、审批等管理程序4.3.3.2 15、申请诊疗新技术准入,应有保障患者安全措施和风险处置预案4.3.3.2
16、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价4.3.3.2