全身体格检查标准(学生版) 下载本文

内容发布更新时间 : 2024/12/26 1:30:49星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

全身体格检查项目基本标准

1.一般检查及淋巴结的评分标准

2.头部检查的评分标准 3.颈部检查的评分标准 4.胸、肺部检查的评分标准 5.心脏检查的评分标准 6.腹部检查的评分标准 7.脊柱检查的评分标准 8.上肢检查的评分标准 9.下肢检查的评分标准

10.神经系统检查的评分标准1(肌力) 11.神经系统检查的评分标准2(病理反射) 12.神经系统检查的评分标准3(感觉功能) 13.神经系统检查的评分标准4(反射)

体格检查评分标准—一般检查

姓名 学号 班级 得分

体检内容 准备 与被检者沟通、告之要进行检查;洗手、戴口罩、帽子;器械准备;被检查者体位;工作 人文关怀。 性别; 年龄; 生命征(体温、脉搏、呼吸、血压);(测腋温10min,触诊桡动脉至少30s,双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性,计数呼吸频数至少30s,测右上肢血压) 发育与体型; 通过患者年龄、智力和体格成长状态(包括身高、体重及第二性征)之间的关系进行综合评价发育。发育正常者,其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致 全身营养状态; 状态(简便营养判断方法:用拇指和食指捏起前臂屈侧或上臂背侧下1/3处皮下脂肪,直检查 尺测量厚度) 意识状态; 语调与语态; 面容与表情; 体位; (常见体位:自主体位、被动体位、强迫体位) 姿势; 步态; 口述检查内容:颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕、毛发; 皮肤弹性:①以左手握住受检者右腕部;②将其上臂轻度外展;③右手拇指与示指捏皮肤 起患者上臂内侧肘上3~4cm处皮肤;④片刻后松手,观察皮肤皱折平复的情况; 蜘蛛痣模拟检查并口述:选择额部,用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心,其辐射状小血管网立即消失,去除压力后又复出现; 检查顺序:耳前、耳后(包括乳突区)、枕部、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝(尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群)、滑车上、腹股沟(上群、下群)、腘窝的淋巴结; 头部淋巴结:双手或单手检查:耳前、耳后(乳突区)、枕部; 淋 巴 结 颈部淋巴结:包括颌下、颏下、颈前三角、颈后三角; ①手指紧贴检查部位;②嘱受检者头稍低或偏向检查侧;③由浅及深进行滑动; 锁骨上淋巴结 ①受检者取坐位或仰卧位;②头部稍向前屈;③用双手触诊,左手触右侧,右手触左侧;④由浅部逐渐触摸至锁骨后深部; 腋窝淋巴结:一般先检查左侧,后检查右侧;以右手检查左腋窝,左手检查右腋窝;①左侧腋窝:受检者采取坐位或仰卧位,检查者面对受检者;以左手握住受检者左腕外展45°角;右手指并拢;掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部;按下列顺序进行检查:尖群-中央群-胸肌群-肩胛下群-外侧群;②检查右侧腋窝淋巴结,右手握受检者右手腕,左手触摸,方法同检查左侧; 分值 得分 滑车上淋巴结: 是指位于肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头肌沟肱动、静脉下段周围的一组淋巴结;一般先检查左侧,后检查右侧;以右手检查左侧,左手检查右侧;①检查左侧滑车上淋巴结:受检者采取坐位或仰卧位,检查者面对受检者;左手握住受检者左手腕抬至胸前;右手掌面向上;小指抵在肱骨内上髁;无名指、中指、示指并拢;在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸;②右侧滑车上淋巴结:右手握受检者右手腕,左手触摸,方法同检查左侧; 腹股沟淋巴结 ①受检者取仰卧位;②髋关节稍屈曲;③用双手触诊,左手触右侧,右手触左侧;④按上群、下群顺序由浅逐深滑动触诊; 腘窝淋巴结检查 一般以右手扶起(或托起)被检查者小腿,以左手触摸淋巴结; 总分 备注 考官: 日期: 年 月 日

体格检查评分标准—头部检查

姓名 学号 班级 得分

体检内容 准备 工作 头皮头发 与被检者沟通、告之要进行检查;洗手、戴口罩、帽子;器械准备;被检查者体位;人文关怀。 头皮:注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。 头发:观察颜色、头皮屑,有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等。 视诊:注意大小、外形变化,有无异常活动;头颅的大小以头围来测量:以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆,再到眉间; 触诊:用双手仔细触摸头颅的每一个部位,了解其外形,有无压痛和异常隆起。 包括四部分:视功能、外眼、眼前节和内眼; 视功能包括视力、视野、色觉和立体视等检查; 外眼包括眼睑、泪器、结膜、眼球位置和眼压检查; 眼前节包括角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体; 内眼,即眼球后部,包括:玻璃体和眼底,需用检眼镜在暗室内进行。 分值 得分 头颅 眼的检查内容(口述) 视功能(视口述视力记录:根据识别视力表记录、数指、手动、光感。 力) 眼睑:有无睑内翻、上睑下垂,有无包块、压痛、倒睫等; 泪囊:请被检者向上看,检查者用双手拇指轻压病人双眼内眦下方,即骨性眶缘下内侧,挤压泪囊;有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出; 结膜:检查者用右手检查左眼,左手检查右眼; 下睑结膜:嘱受检者眼向上看,检查者拇指向下按睑边缘; 上睑结膜:拇指和示指捏住上睑中部边缘的皮肤;嘱受检者眼向下看;轻轻向前下方牵拉;示指向下压迫睑板上缘并与拇指配合向上捻转即可将眼睑翻开;检毕嘱受检者向上看,上眼睑即复原; 口述检查注意:结膜颜色(充血、苍白),颗粒、滤泡、出血点等; 外眼 眼球:口述内容:有无突出、下陷、运动、斜视、震颤; 眼球运动:被检者坐位或仰卧位,检查者面对受检者或站在受检者右侧;嘱受检者固定头位或检查者用左手拇指按其额部予以限制,仅眼球随检查者手指移动;一般先查左眼,后查右眼;检查者伸右臂,竖食指;置于距患者眼前约30-40cm左右并嘱受检者注视;检查者手指按以下顺序移动:左水平一左上一左下,右水平一右上一右下,共6个方向; 眼球震颤:嘱被检者眼睛随检查者手指所示的方向(水平或垂直)运动数次,观察是否出现震颤; 斜视检查方法:用不透明物遮住一侧眼睛,嘱受检者用另一侧眼凝视光源,在取下遮蔽物后如眼球偏斜,即为斜视; 复视检查方法:嘱受检者注视光源,如看到两个光点即复视; 眼前节 角膜:检查时用斜照光更易观察其透明度,注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等; 巩膜:注意有无黄疸,让被检者向内下视,暴露其巩膜的外上部分更容易发现黄疸。注意内眦部有无黄色斑块; 虹膜:虹膜纹理是否清晰,有无模糊或形态异常; 瞳孔:形状、大小:注意两侧是否对称,是否等大、等圆,边缘是否规整,对光反射及调节反射有无异常等。正常人瞳孔直径约3~4mm。边缘整齐,两侧等大等圆。 对光反射:有直接对光反射与间接对光反射两种;直接对光反射:嘱受检者注视正前方;检查者用手电简直接照射一侧瞳孔,观察被照的瞳孔是否立即收缩;移开光源后是否很快复原;间接对光反射:嘱被检者注视正前方;检查者以手隔开两眼;光照一侧瞳孔,观察另一侧瞳孔是否同时收缩;记录检查结果:对光反射灵敏、迟钝或消失。 集合反射:嘱被检者两眼注视正前方1m以外的目标(一般用检查者的示指尖),然后将目标逐渐移近距眼球约10cm处,正常人此时可见双眼内聚,瞳孔逐渐缩小;记录检查结果:灵敏、迟钝、消失。 外耳:耳廓:注意外形、大小、位置和对称性,是否发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等,是否有结节;牵位和触诊耳廓有无疼痛; 外耳道:皮肤是否正常,有无溢液。有无分泌物、出血、溢脓; 中耳:鼓膜是否穿孔,有无溢脓; 乳突:视诊及按压触诊;询问被检者有无压痛; 粗测听力:在静室内,嘱被检查者闭目坐于椅子上,并用手指堵塞一侧耳道;检查者持手表或以拇指与示指互相摩擦,自1m以外逐渐移近被检查者耳部,直到被检查者听到声音为止,测量距离;同样方法检查另一耳;口述正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。 检查内容:包括鼻外形,有无鼻翼扇动、分泌物,中隔偏曲,鼻腔粘膜,鼻窦等; 鼻窦检查顺序为上颌窦—额窦—筛窦; 一般检查方法:检查者用双手拇指分别按压受检者两侧鼻窦,其余四指置于受检者两侧固定头部; 上颌窦检查方法:检查者双手置于受检者两侧耳后,双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压; 额窦检查方法:检查者双手置于两颞部,双手拇指分别置于受检者左右眼眶上方稍内,用力向后按压; 筛窦检查方法:检查者双手置于受检者两侧耳廓部,双手拇指分别置于受检者鼻根部与眼内角处向内后方按压。 耳 鼻