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临床科室资料总目录 阳煤三院评审办2012
药剂科“创二甲”资料总目录（参考）
说明： 1、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定－预案/流程－D执行记录－C、 A分析记录。
2、多数目录后都标注有章节条款序号，资料的具体要求应详细查阅该条款，应设的记录本用“X记录本”标识，暂要求在原格式的基础上根据本目录后标注的条款要求改进。 3、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。
【资料盒1】法规指南规范
*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。内容至少包括但不限于：
（一）法律法规
包括卫生法律法规、药物治疗相关的法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（4.14.3.2C1）
如：药品管理法 处方管理办法 抗菌药物临床应用指导原则等 （二）工作制度与岗位职责 1、《阳煤三院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）
2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）； 如：药品遴选制度 药品处方集 基本用药供应目录 高危药品目录（4.14.2.3C4） 四查十对制度等
3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）
如：药品质量相关制度（4.14.2.2C2）
药品验收制度（4.14.2.2C3）
保证药品质量监控工作人员独立性的制度（4.14.2.2B1） 药品储存相关制度（4.13.2.3C1） 药品效期管理相关制度（4.14.2.3C2） 药品调剂制度（4.14.2.6C1）
病房不需要使用的药物定期办理退药的规定（4.14.2.6C3） 药品召回制度（4.14.2.9C1）
药品发出后可追溯制度（4.14.2.9C3） 处方点评制度和实施细则（4.14.3.1C1）
对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序（4.14.3.2C2）
处方管理制度实施细则（4.14.3.3C1） 差错分析制度（4.14.3.6B1）
发药差错登记、报告的制度（4.14.3.6C8） 科室急救药品管理使用的制度（4.14.2.5C1）
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科室“特殊药品”管理制度（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2） “麻、精”药品实行批号管理的制度（4.14.2.4C3）
“高浓度电解质、化疗药物”等特殊药品存放规定（3.5.1.2C1） 超说明书用药管理的规定（4.14.3.2B1）
抗菌药物临床应用管理工作制度（4.14.5.1B1）（4.5.2.3C1）、 抗菌药物分级管理制度（4.19.6.1C5）、 医师抗菌药物处方权限制度（4.14.5.7C1）、（4.14.5.3C2B1） 药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度（4.14.6.1C1.2）、肿瘤化疗药物分级管理制度（4.5.8.1A）、
住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间的规定（4.14.5.5C2）、
控制抗菌药物购用品种、品规数量的制度（4.14.5.4C2） 鼓励药品不良反应与药害事件报告的制度（4.14.6.1B1） 药师审核处方或用药医嘱制度（3.5.2.1C2） 静脉用药调配与使用操作规范（3.5.2.1C4） 药品安全性监测制度（3.5.2.1B1）
手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范（4.6.5.1C2）
抗肿瘤药物、血液制品、生物制剂及高危药品临床使用管理办法（4.14.2.1C1）
药品采购、供应制度（4.14.2.1C3）（6.6.5.1C1）
激素类药物与血液制品的使用指南或规范（4.5.2.5C1） 药师抗菌药物调剂资格管理制度（4.14.5.7C2） 【资料盒2】人力资源管理 （一）科室人员情况
1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2；
2、科室排班表（近2年）
3、科室小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）
药事管理体系组织图、人员组成、职责（4.14.1.1C1） 药库人员资质（4.14.2.3B） （二）医务人员档案
1、基本资料：包括毕业证、学位证、执业证书、职称聘任证书、进修鉴定书等；（4.14.1.3CBA）
2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2） （三）科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）
1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）
2、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2） 3、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）
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【资料盒3】应急演练管理 1、卫生行政部门制定的应急预案：（1国家突发公共卫生事件总体应急预案、2国家突发公共卫生事件应急预案、3国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案、5卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7人感染高致病性禽流感应急预案、8非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9群体不明原因疾病应急处臵方案、10高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）
2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档） 3、本院应急管理组织文件及相关资料（1.4.2.1C7）
4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2） （包括：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反应应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处臵与损害处臵预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处臵预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处臵预案（4.19.3.3C1）等等）门诊突发事件应急预案（2.2.3.2C1）“特殊药品”的应急预案（4.14.2.4C4） 突发事件药事管理应急预案（4.14.6.2C1）
5、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A） 6、门诊突发应急事件分析评价，持续改进效果（2.2.3.2BA）（可记录在质量安全记录本中）
7、重大突发事件、大规模调集应急药品的保障方案（4.14.6.2A） 【资料盒4】流程、程序管理
1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中） 2、相关流程、程序、措施：
药品质量报告途径与流程（4.14.2.2C2）药品效期管理相关处理流程
（4.14.2.3C2）药品验收流程（4.14.2.2C3） 药品召回处置流程（4.14.2.9C1） 调剂处方流程（4.14.3.6C3） 药品采购流程（6.6.5.1C1.2） 科室急救药品管理领用、补充流程（4.14.2.5C1） 药品供应流程（4.14.2.1C3） 特殊使用级抗菌药物临床使用管理流程（4.14.5.3C3） 抗菌药物临时采购的程序（4.14.5.4C5） 药品不良反应与药害事件监测报告程序（4.14.6.1C1.2） “麻、精”药品实行批号管理的程序（4.14.2.4C3） 保证药品质量监控工作人员独立性的措施（4.14.2.2B1） 超说明书用药管理程序（4.14.3.2B1） 控制抗菌药物购用品种、品规数量程序（4.14.5.4C2） 鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施（4.14.6.1B1） 药师抗菌药物调剂资格管理程序（4.14.5.7C2）
3、值班交接班记录本； 4、服务流程管理记录本（可并入科室质量与安全管理记录本内，但要醒目标识相关内容） 重点记录：缩短患者门诊等候时间的改进措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、
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