围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识(2014) 下载本文

内容发布更新时间 : 2024/4/24 19:36:17星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

2、二尖瓣反流的Carpentier分型 推荐按照Carpentier建议的根据二尖瓣瓣叶的活动度对MR进行分型 (图6-20)Ⅰ型反流为中心性,瓣环扩大,瓣叶运动无受限,腱索无增长或缩短;Ⅱ型反流为偏心性,瓣叶运动过度,腱索冗长或断裂,瓣环无扩大;Ⅲ型 为瓣叶运动限制型 ,其中Ⅲa型为瓣叶运动自限,腱索由于病变发生融合、短缩,影响瓣膜开闭;Ⅲb型为瓣叶运动受限,腱索本身没有病变,由于左心室扩大或室壁瘤形成,乳头肌随室壁牵拉腱索,导致二尖瓣关闭受限。

3、二尖瓣反流的严重重程度评价 MR 的严重重程度分为微量,轻度,中度,重度,这与血管造影的1+,2+,3+,4+相对应(表8)。心脏的二维超声检查常常可以提供明显MR的线索。这些线索可以是直接的,例如较大的对合缺失或瓣叶的结构异常;也可以是间接的,例如重度MR的血流动力学的后果为左房左室容量负荷过重,或肺动脉高压的征象(右室扩张,右室肥厚,室间隔平坦,肺动脉扩张,三尖瓣反流)。

反流束最窄的部分,称为“缩流颈(venacontracta)”,要以通过测量流颈的直径(图21)来判断反流的程度,当直径≥5.5mm时,与心导管测量的重度反流相关性很好。如果使用7mm作为重度MR的截断值会更有帮助,此时特异性强,但敏感性大踾下降。

反流束的方向也很重要,其不仅仅是病因学的线索,也是严重程度的一个征象。中心性反流可由瓣环扩张或心室功能不全引起,偏心性的反流(图22)常常由二尖瓣结构本身异常引起的,偏心性的贴壁反流束应该认为是中度以上的。

在上述的评价方法中,没有一种方法自身足以诊断重度MR ,但是作为一组评价方法,它们可以提高诊断的准确性。

4、功能性二尖瓣反流 二尖瓣瓣叶结构正常时,也可以存在MR,称为“功能性MR”。功能性MR常出现在长期左室功能不全的患者。病变因素包括以下几个方面:

(1)节段性室壁运动异常和室壁局部扩张(常为室壁瘤)常累及左室的前壁和下壁。左室的几何形状重塑而且左室的球形度增加。

(2左室和二尖瓣器之间的关系不匹配会导致两组乳头肌之间的距离增加,而且,乳头肌相对于瓣叶的方向发生改变。

(3)上述情况可以导致二尖瓣瓣叶受到牵拉,最终使瓣叶对合受累引起关闭不全。

(4)瓣环扩张,常发生在瓣环的前后径。

(5)心室功能下降,二尖瓣收缩期闭合力降低对瓣叶对合不良也发挥重要的作用。

术前是评价功能性MR最佳时间。如前面提到的,普通麻醉影响心脏负荷状态,在麻醉状态下低估MR程度。结构性MR情况下,麻醉状态下反流看起来似乎不多,但是二尖瓣结构异常仍然存在。然而在功能性MR,几乎不存在二尖瓣结构的异常,那么负荷状态降低可能误导临床医生没有矫正反流程度,这对患者的预后不利。

术中TEE是决定二尖瓣外科手术方案不可缺少的一部分,而且,也是评价MR的监标准。详细全面的二尖瓣检查使我们能够明确二尖瓣病变的性履质和确切的部位。

5、主动脉瓣反流定量

主动脉瓣关闭不全的定量或半定量诊断有许多方法。

(1)反流束长度和面积法:测量彩色反流束面积和长度,因反流束常偏心,与室间隔或二尖瓣前瓣相碰,扩散受限制,反流束与正常或狭窄的二尖瓣血流相混叠,故用反流束大小来定量主动脉瓣反流存在一定局限性,只用于粗略判断轻度和重度反流。

(2)反流束面积/左定出道截面积,方法为在胸骨主动脉瓣短轴切面彩色血流显像显示反流束的面积,同时测出左室流出道面积。