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附表1

贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表

学校名称： 姓 名 性 别 □ 是 □ 否 出生日期 政治面貌 个人特长 低保户 □是□否 联系电话 （区号）－ 职业 年收入（元） 健康状况 民 族 户 口 孤 残 烈士或优抚对象子女 □城镇 □农村 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 学生本人基本情况身份证号 码 家 庭 人口数 单 亲 家庭通讯信息 家庭成员情况影响家庭经济 状况有关信息 签章民详细通讯地址 政部门邮政编码 联系电话 （区号）－ 信息 注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 工作（学习）单位 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭经办人签字： 所在地乡 镇或街道 单位名称： 民政部门 （加盖公章） 年 月 日