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第五章 护理管理与质量持续改进

5-1 护理垂直管理体系 项 目 5-1-1 院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。 基本要求 5-1-1-1 有在院长 （或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 各项指标符合要求： 1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作 机制，定期专题研究护理工作。 2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改 革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。 3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。 符合“C”，并： 1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。 2、护理目标管理有信息化支持。 符合“B”，并： 1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。 5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。 5-1-2-1 三级护理管理人员达到任职要求，具备较高 的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。 各项指标符合要求： 1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。 2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科 3 年以上工作经历。 符合“C”，并： 1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。 2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系 统的专科培训。 符合“B”，并： 1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训 1-2 次，适应岗位发展需求。 5-1-3 依据法 5-1-3-1 依 据 法 各项指标符合要求： 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 C 查阅资料（发展规划、协调机 制），访谈，现场查看落实 任何一项指标未达到，不得“C” B 查阅文件、记录及有关资料,访谈相关人员 实地查看软硬件设施 A 3 分，未达到不得分 2 分，未达到不得分 查阅资料，现场查看， 访谈 5 分，未达到不得分 C 查阅原始资料、台账， 并现场查看落实情况。 任何一项指标未达到，不得“C” B 查阅资料、实地查看 2 分，未达到不得分 3 分，未达到不得分 A 查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实 地查看 查阅资料、现场查看执 5 分，未达到不得分 任何一项指标未达到，不 C

律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程 律法规、行业指南、标准，制定并落实护理制度、常规和操作规程。 1、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建 立护理制度、常规、操作规程，定期修订。 2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。 3、落实护理制度、常规及操作规范。 符合“C”，并： B 查阅资料、实地查看科室及职能部门的改进措施的落实情况 3 分，未达到不得分 2 分，未达到不得分 查阅资料、追踪改进成效 行情况 得“C” 1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改， 措施落实有效。 2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措 施落实到位。 符合“B”，并： 1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。 5-2 护理人力资源管理 项目 5-2-1 实施护理人员分层级管理。 基本要求 5-2-1-1 对护理人员实行分层级管理，明确并落实岗位设置、岗位职责、工作标准和岗位技术能力要求。各层级护理人员比例构成合理。 各项指标符合要求： 主要内容和评审要点 A 5 分，未达到不得分 档次 评审方法 评档标准 1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013 版）》，明确岗位职责和工作标准。 2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统 一的护理人员分级管理档案。 3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。 4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。 符合“C”，并： 1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。 符合“B”，并： 1、持续改进有成效，N1：N2：N3：N4 级护理人员比例构成合理，护理分层级 管理落实。护理人员年离职率<5%。 各项指标符合要求： 1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士 C 查阅分层级管理相关制 度、岗位设置、岗位职 责、分级管理档案等；追 踪护士晋级考核的落实；任何一项指标未达访谈护士各岗位层级上下到，不得流动情况。 “C” B 查阅资料 5 分，未达到不得分 A 查阅资料、个案追踪、现场访谈 查阅护理人员名册、排班表，了解护理人员配 5 分，未达到不得分 5-2-2 护理人力资源实行弹 5-2-2-1 对护理人力资源实行动态调 C 任何一项指标未达到，不得“C”

性调配。 配，有机动护理人力资源储备，人员调配和临床排班满足临床工作需要。排班机制灵活。 基数配置参考标准（试行）》。 2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量实行多种形式的 弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。 3、有机动护理人力资源（N2 以上）储备、调配的方案，并执行。对储备人员 有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 4、夜班和各科室高峰时段，当危重病人比例超过 20%，排双班。夜班机制灵 活。 5、护理人力资源管理有信息化支持。 符合“C”，并： 置；追踪现场查看科室护理人 员配置、护士分管床位是否能级对应； 白班、夜班的护士结构和数量是否合理，满足临床需要等 B 1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。 访谈护士长和查阅科室排班表 了解护理人力资源是否动态调 配和能级对应；查阅督查 资料 5 分，未达到不得分 查阅资料、个案追踪、现场访谈 5 分，未达到不得分 符合“B”，并： 1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。 5-2-3 建立科学合理的护士 薪酬分配机制， 实施护理绩效 考核制度。 5-2-3-1 薪酬分配重点向临床一线倾斜，绩效分配考核方案体现护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度。落实护理人员同岗同薪同待遇。 各项指标符合要求： 1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任 务重的临床一线护士岗位倾斜。 2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度的绩效分配和考核方案，绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩，并落 实。 3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。 符合“C”，并： 1、护理人员绩效分配、考核有信息化支持。 2、职能部门对绩效分配、考核方案落实情况有检查与监管。 符合“B”，并： 1、持续改进有成效，实施优劳优得、多劳多得，充分调动护理人员积极性。 A C 查阅人事、护理部门绩效分配 和考核相关资料、实地访谈 合同制护士 任何一项指标未达到，不得“C” B 查阅资料、现场访谈 2 分，未达到不得分 3 分，未达到不得分 5 分，未达到不得分 A 查阅资料和现场访谈