内容发布更新时间 : 2024/5/22 6:35:32星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

北京大学第三医院心脏外科 张喆

写在课前的话

心脏瓣膜病是我国常见的一种心脏病，近年来风湿性心脏瓣膜病发病率虽然明显下降，但仍是我国常见的心脏瓣膜病。随着社会经济发展，人口老年化，心脏瓣膜退行性病变患者逐年增加。本课对心脏瓣膜病（以二尖瓣、主动脉瓣膜病为主）的病因和病理、病理生理、临床症状、体征、辅助检查、诊断及鉴别诊断和并发症等内容，进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。

一、心脏瓣膜病的概念及病因 （一）概念

心脏瓣膜病是指瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌）的功能或结构异常，导致了瓣口的狭窄和（或）关闭不全。

（二）病因

1. 炎症，风湿性炎症最常见； 2．粘连样变性； 3．先天性畸形； 4．缺血性坏死。

二、二尖瓣疾病

（一）二尖瓣狭窄（ Mitral Stenosis MS ） 1．病因和病理 （1）病因

二尖瓣狭窄是较常见的二尖瓣疾病，其常见病因为风湿热。本症状以女性多见，约占患病人数的2/3。患者可有反复的关节肿痛或扁桃体炎发作的病史。

（2）病理

风湿性心脏病至少有三处明确的病理改变：交界处的瓣叶融合，腱索的融合与缩短，以及瓣叶的纤维化和僵硬。二尖瓣风湿热的炎性病变，是在瓣膜交界处边缘发生水肿和渗出物，随后纤维蛋白沉积和纤维组织沉积，使瓣膜边缘增厚、钙化、交界逐渐粘连、融合，使二尖瓣孔变小，形成二尖瓣狭窄，同时瓣膜本身也有轻重不同的纤维增厚。下图为二尖瓣狭窄的病理改变。

二尖瓣狭窄的病理改变

2． 病理生理

正常成人的二尖瓣瓣口面积为4-6平方厘米，正常情况下，无论心排量如何，左房和左室之间的血流都不产生任何障碍。当瓣口狭窄程度达到2平方厘米时，血流动力学发生变化，根据二尖瓣口的面积的度分为轻、中、重。当二尖瓣瓣口面积缩小到1平方厘米时，要保持静息时的正常心排出量，约需要20mmHg的左房-左室压力阶差。如下表所示：

随着左房压的升高，左房发生扩张，导致肺静脉和肺毛细血管压同时升高。当肺循环的血容量长期超过肺循环代偿的容量时，肺动脉压随即升高。肺动脉高压必然引起右心后负荷增加，使得右室壁增厚、右心腔扩大，最终可引起右心衰竭，此时肺淤血和左房衰竭的症状反可减轻。 严重 MS 时可有左心室的废用性萎缩， MS 主要累及左心房与右心室 。如下图所示：

二尖瓣狭窄的病理生理

二尖瓣狭窄可通过3种机制引起肺动脉高压：起初为肺动脉压力“被动性”增高，当肺小血管痉挛的时候，这是一个主动性的肺动脉高压，当肺小动脉由功能性收缩发展为器质性的狭窄和硬化时，甚至会导致肺动脉血管的闭塞。

通常情况下，从初次风湿性心脏炎到出现明显二尖瓣狭窄的症状可长达10年；此后10～20年逐渐丧失活动能力。那么二尖瓣狭窄的常见症状是什么？你

能用病理生理来解释这些症状吗？

3． 临床症状 （1）呼吸困难

二尖瓣狭窄的主要临床症状是呼吸困难，呼吸困难为肺瘀血期的主要临床表现，呼吸困难的程度以二尖瓣狭窄的程度相关，轻度狭窄者由于重体力活动时才出现呼吸困难，重度狭窄者于慢行走和静息时就有呼吸困难。因此，早期的呼吸困难多为劳累性，有时为阵发性呼吸困难，最后发展为端坐呼吸，甚至肺水肿。

（2）咯血

咯血的发生率约为15%-30%。一般大量咯鲜血是由于支气管黏膜下层曲张的静脉破裂导致，而支气管内膜微血管的破裂一般为痰中带血。此外，粉红色泡沫痰预示着肺水肿；肺梗死性咯血多发生在二尖瓣狭窄的晚期，咯血量可能很大，血多为暗红色。

（3）咳嗽

咳嗽是肺静脉高压的表现，多在活动时或夜间入眠时出现。由左房压升高引起的咳嗽常为干咳，二尖瓣显著狭窄的患者易患支气管炎，可能与支气管内膜慢性肿胀有关。