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2018 AHA自发性冠状动脉夹层科学声明（中文节译版）

自发性冠状动脉夹层（SCAD）是急性冠脉综合征、急性心梗及猝死的重要原因，特别是在年轻女性及缺乏冠心病易患因素的患者中更为常见。随着诊断水平提高及研究的发展，SCAD不但比以往认为的更常见，和其他粥样硬化所导致的急性心梗在治疗及诊断上也可能大相径庭，而且复发率更高。同其他粥样硬化性疾病相比：SCAD有其特殊的特点，常见于女性、孕期，多有身体及情绪上的刺激因素，可能同时伴有系统性的动脉病，特别是肌纤维发育不良。为使广大医生深刻认识SCAD，美国心脏协会（AHA）发布了最新的SCAD科学声明，可见SCAD已经愈发引起关注。

一、定义：自发性夹层是非粥样硬化性冠心病

自发性冠脉夹层（SCAD）是指与动脉粥样硬化或创伤无关、也非医源性因素所致的心外膜冠状动脉夹层。导致SCAD最主要的机制为由壁内血肿（IMH）或内膜断裂导致冠脉阻塞，而非由动脉粥样硬化斑块破裂或腔内血栓导致。目前对于SCAD的认识还不足，临床上SCAD常常被漏诊或误诊，准确诊断SCAD对于指导治疗策略选择具有重要意义。

二、流行病学：自发性夹层多见于女性，比预想更常见

鉴于目前SCAD的诊断率较低，其确切的发病率目前尚不清楚。由于冠脉造影的局限性以及临床医师对SCAD的不熟悉，有典型急性冠脉综合征（ACS）表现的年轻女性常常被误诊为ACS。SCAD常见于无传统心血管危险因素（或危险因素很少）的患者。近期研究显示除外医源性因素、创伤、动脉粥样硬化性夹层后，约1%-4%的ACS由SCAD导致，是孕期相关MI最重要的原因，可占43%。该比例在年龄≤50岁的女性中有所提高（35%）。SCAD女性患者年龄通常在45-53岁之间，但在20-80岁左右均可以发生。有研究显示男性患SCAD的平均年龄略小于女性（48.6 vs 52.3；P=0.05）。SCAD可发生于任何冠脉，以左前降支发病率最高（35%-46%）。研究显示，在所有冠脉节段中，中远段是常见发病部位。多血管SCAD发病率约为9%-23%。

表1 ACS队列中SCAD患病情况（血管造影）

三、组织病理学：内膜破裂或者滋养血管自发出血导致的壁间血肿

多项组织学研究显示夹层常常发生于中膜的外三分之一，壁内血肿形成后常常压迫真腔，导致冠脉供血不足和心肌梗死（MI）。SCAD的进展目前有两套理论。其一为管壁不连续（内膜撕裂）导致血液从真腔进入假腔，其二为管壁中的滋养血管自发出血。

图1 冠状动脉的横截面图：A，正常冠脉；B，冠脉壁间血肿；C，冠脉内膜撕裂

夹层周围炎症细胞浸润是SCAD与医源性夹层相鉴别的重要特征。多项组织病理学研究显示SCAD中常常有冠状动脉肌纤维发育不良（FMD），提示FMD是SCAD的病因之一。当怀疑患者发生了SCAD时，尤其是在年轻女性中，考虑到SCAD常常发生于冠脉中远段，因此行组织学检查时应包含远端的血管。

四、SCAD的病理学机制及相关因素

SCAD高危人群较为特殊，患者传统心血管危险因素常常较少，因此我们认为SCAD受多种因素影响，如遗传或获得性动脉疾病、潜在动脉疾病、基因、激素、系统性炎症反应、环境和压力。

表2 SCAD相关的疾病和因素