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呼伦贝尔市中蒙医院中医助理全科医生培训

（ 心血管 ）科

教 学

查 房 二O

记 录年

本

教学查房记录

教研室（科室） 心血管内科 年 月 日

时间 开始时间 结束时间 主持人 职 称 高宇 主治医师 学 生 记录人 李振山 参加人员 包立新、郭晓玲、胡雪梅、迟全冰、赵青雨、何佳纹 患者患者姓名 住 院 号 朱子良 11120086 性别 床号 男 16 年龄 69岁 入院时间 住院诊断 2017.06.05 原发性高血压 今日主治医师查房，向上级医师汇报病历，患者主因\阵发性头晕十余年，近三天加重\收入院，患者自述高血压病史10余年，阵发性头晕，血压最高160/105mmhg，口服硝苯地平缓释片，血压控制较理想，冠心病史4年阵发性胸闷，气短，活动后加重，平素口服冠心丹参滴丸，于2013年入住我科，诊断为\⒈冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 心律失常 窦性心动过速 ⒉原发性高血压病3级 极高危组 ⒊脑动脉硬化 ⒋后循环缺血 ⒌颈椎病 ⒍脂肪肝 ⒎胆结石\，患者半年前突发头晕，恶心呕吐，乏力症状，未就诊，近三天发作频繁，发作时头晕，不能睁眼，恶心，呕吐，呕吐物为白色泡沫痰液，汗出，乏力，自服速效救心丸，家人按摩，约两小时可恢复正常，今为求进一步诊治前来我院，门诊以\高血压、冠心病\收入院，病程中无腹胀、腹痛、尿频、尿痛等症状，饮食、睡眠、二便均可。 既往高血压病史10余年，阵发性头晕，血压最高160/105mmhg，口服硝苯地平缓释片，血压控制较理想，糖尿病史2月，未服药，阑尾炎术后2月，胆结石病史4年，否认肝炎、结核病史。否认药物过敏史。入院查体：T36.7℃，P96次/分，R18次/分，BP150/95mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小如常，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，无胸骨压痛，呼吸平稳，无肋间隙增宽，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，右下腹可见8cm长手术瘢痕，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。脊柱生理弯曲存在，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔白，脉细弱。初步诊断：中医诊断：眩晕-气虚血瘀，西医诊断：1、原发性高血压病3级 极高危组 2、冠状动脉粥样硬化心脏病 稳定型心绞痛 3、2型糖尿病 4、颈椎病，给予降压，抗血小板聚集，改善循环对症治疗。