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三级中医医院评审标准实施细则（2012年试评版）

总体说明：

一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分 中医药服务功能（650分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）

评审指标 1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分） 评审方法 查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 评审细则 医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（11分） 1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 查阅评审前3年相关资料。 医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。 查阅评审前3年相关资料。 无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。 3 2 3 分值 1

1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 （10分） ★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。 1.4积极开展中医对口支援工1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。 1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 查阅评审前3年相关资料，未定期开展调研分析或无针对性措施，并抽查2项具体措施的落实情况。 不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 不具体，扣1.5分。 3 3 查阅评审前3年相关资料。 未定期进行考核、分析，不得分；分析查阅相关资料，并访谈有关人员。 未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。 科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。 未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。 2 6 2 查阅上年度相关资料。 未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。 3 作，并制定鼓励措施。（6分） 卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制查阅评审前3年相关资料，未开展中医对口支援工作，不得分；未并访谈有关人员。 开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3 2

第二章 队伍建设（95分）

评价指标 2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50 分） ★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。 2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。 2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。 2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。 2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。 2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、查阅上年度人事档案及相关科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。 证明材料。现场访谈相关人员对中医药政策、规章制度等的了解程度。 每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6 每低于标准10个百分点，扣1分。 3 每个临床科室不符合要求，扣1分。 7 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣1分。 评价方法 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。 每低于标准1个百分点，扣1分。 5 5 4 评分细则 每低于标准1个百分点，扣1分。 分值 7 5 3