内容发布更新时间 : 2024/11/8 13:55:09星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书

建设项目名称

建设单位（公章）

申 请 日 期

填 写 说 明

一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备案）的建设单位填写，一式两份。

二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。

四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。

项目名称 工程地址 项目性质 法定代表人 联系人 总投资概算(万元) 实际总投资(万元) 建设单位地址 职业病危害预评价报告审核或备案 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 项目负责人 联系电话 其中：职业卫生投资 万元 其中：职业卫生实际投资 万元 报告编制单位 审核或备案时间 邮政编码 审核或备案机关 审核批准或备案文号 一般□ 较重□ 严重□ 职业病危害类别 严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 职业病危害控制效果评价单位 设计单位 审查时间 审查机关 审查批准文号 备案□ 验收□ 申请类别 职业病危害 接触人数 职业健康检查 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌症人数 受培训负责人 职业卫生培训 应培训人数 职工总人数 男 培训单位 实际培训人数 女 职业病防治计划和实施方案 职业卫生 管理措施 设置或指定的职业卫生管理机构 职业卫生管理制度和操作规程 职业卫生档案和健康监护档案 有 □ 无□ 有 □ 无□ 有 □ 无□ 有 □ 无□