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2016第二季度疑难病例讨论

日 期：2016-6- 主办部门：抢救室 主持人：谢海香 主 讲 人：张洁 参加者：

传阅者：

题目：重症肺炎 内容： 一、病史汇报

1. 基本信息： 床号：抢1床 姓名：陈福川 性别：男 年龄：56岁 2. 入院诊断： 重症肺炎

补充诊断:急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全

3. 简要病史: 患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门诊就诊，

查胸片提示：“两下肺炎症；两上肺陈旧性结核”于23:50送入抢救室。患者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有高血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。入室时生命体征T：39℃、HR：139次/分、SPO2：95%、BP：124/73mmHg、 R:22次/分、快糖：5.6mmol/L 。

4. 体格检查： 患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，两肺呼吸音粗，

可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛,无肌紧张；Murphys阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存在。 5. 辅助检查

1) 心电图：窦性心动过速

2) 胸片：两下肺炎症；两上肺陈旧性结核。

3) 胸部CT：两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为著；两肺上叶陈旧性结核；

右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。 4) 上腹部CT:脂肪肝；左肾钙化点。

5) 血液检查:WBC:6.87*109/L，中性粒细胞：86.0% ，淋巴细胞: 8.7% ，血红

蛋白:132g/L ，全血C反应蛋白：>210mg/L;血钾：4.3 mmol/L，血淀粉酶：32U/L ;肌酐：137umol/L:；总胆红素:121.2 umol/L,直接胆红素:94 umol/L；血浆肌钙蛋白I测定：0.014ng/ml;B型脑肭肽：417pg/ml ;氧分压：87mmHg ，二氧化碳分压：26mmHg ， PH值：7.47，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L;D-D二聚体：0.87 ug/ml。

6) 咽拭子：甲型流感病毒抗原检测：阴性 6. 治疗常规

1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。

2）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素；

3）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症； 4）防治并发症。

5）治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。 7. 护理措施 1）病情观察

（1）定时测血压、体温、脉搏和呼吸。

（2）观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。

（3）观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。 （4）注意痰液的色、质、量变化。 （5）密切观察各种药物作用和副作用。 2）环境的调整

保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。 3）氧疗法

氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果和记录。

4）保持呼吸道通畅

（1）密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况； （2）帮助患者取合适体位，抬高床头30-60度，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；

（3）帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。 5）发热的护理

发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生。 6）营养及水分的补充

（1）鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。

（2）静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。 7）心理护理

重症肺炎病情重，患者多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴有恐惧感和濒死感。尤其处于急诊特殊的环境，各种抢救设备更加重了患者的恐惧感。（1）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感；

（2）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性；

（3）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。

8. 病人转归: 患者于3-30-2:45由医护人员护送下收入ICU病房予进一步监护治疗。出抢救室时患者神志清，生命体征 T：38.5℃ HR:114次/分、SPO2: 96%、