内容发布更新时间 : 2024/5/12 16:01:16星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

病理科质量管理制度

1. 根据卫生部和省市主管部门文件精神及综合医院评价标准，制定明确质量管理目标；

2. 成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查；由经验丰富的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每月进行质量检查，及时发现问题并予以纠正。 3. 制订病理科规范化制度

规范化制度是质量管理的标准，只有制订切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，才能保障工作的规范化和标准化。 4. 坚持室内质控，实行标准化管理

室内质控系指科室内部根据医院病理科规章制度所作的自我检查、自我评估，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结不足，不断提高。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。室内质控检查内容及检查方法：

（1） 常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。 （2） 冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊断。

（3） 病理档案资料保管完好率：检查病理送检单及切片、蜡块的保管。

（4） 切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。

（5） 病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。

（6） 大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。 （7） 仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。 5. 搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展

室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。评价内容应包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。

病理科诊断工作制度

1． 病理诊断（含细胞病理诊断和细胞学筛查工作），必须由具有资质的病理医师完成；

2． 满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告；

3． 病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符； 4． 阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。

5． 阅片时必须全面，不要遗漏病变。

6． 遇到疑难病例，交于上级医师会诊，并做相应记录。 7． 病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变性质，需重新审查。

8． 建立病理诊断三家复查制度。住院医师负责初检，病

理主治医师和副主任医师负责审核并签署病理诊断书，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。常规诊断报告准确率≥95%；

9． 特殊病例、少见病例、疑难病例、临床与病理不相符合的病例，需组织科内讨论、会诊，由主治医师及其以上资职人员签发，并应有上级医师复核，签署全名。仍有疑问的需要外出会诊；

10． 冷冻切片诊断报告要求主治医师或以上资格人员签发并有5年以上病理阅片诊断经历；

11． 每周至少组织一次全科集体阅片，由科内具有高级职称的资深医师带领全科医师集体阅片，对疑难、罕见病例和会诊病例、读片会病例进行讲解，并有相应的记录； 12． 院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发； 13． 报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效； 14． 病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收；

15． 病理医师应临床医师要求，负责对出具的病理诊断报告提供解释和说明；

16． 病理诊断时间，大标本应于5个工作日内发出，活检小标本于3个工作日内发出，冰冻病理诊断应于30分钟内发出，细胞学诊断应于2个工作日日内发出，疑难病例和特殊病例除外，不能及时发出的报告，向临床医师说明迟发的