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旋转方向相反方向的旋动，将两种错移一起矫正。

第十三章遛胯

胯，是指腰和大腿之间的部分。中医的胯骨，又名髋骨、胯骨和髁骨，“在肛门后，两骨上外两旁，形如马蹄，附着两踝骨上端”，与现代解剖学的髂骨相符。遛胯，则是腰和腿之间错骨缝的总称，包括错大胯和落小胯两类，都是以骨盆倾斜和双下肢假性不等长为主要特征。古籍中就有“骨错者臀弩斜形，以致肌束错弩??行止起侧艰难”的记载。

第1节错大胯

错大胯是传统中医骨伤科医师们常用诊断病名，确切的说应该称髋关节错骨缝，古籍中没有这种病名，多包括在“胯骨骨错”或“环跳骨肌束错弩”之中，以“位置脱臼”来判定此症。相当有现代医学的“外伤型髋关节滑膜炎”或“暂时型髋关节炎”。 一、病因病机

当跳跃、滑山等使髋关节过度外展时，股骨头与髋臼下缘的间隙增宽，关节腔内的负压力将部分关节囊滑膜层或髋臼横韧带吸入，嵌夹在股骨头与关节盂缘之间。为了避免因活动时嵌夹愈紧而致疼痛加剧，则出现抗痛性肌痉挛，把骨盆强制在健侧高、患侧底的倾斜位，导致双下肢假性不等长。

由于儿童股骨头发育不完全，关节囊松弛，肌肉也不够强静，所以最容易患此症，其中以三至五岁的儿童发病率最高，而且男孩多于女孩。虽然儿童患者占绝大多数，但成年人错大胯在临床上也偶可遇到。

二、诊断与鉴别

（一）儿童患者多哟蹦高、跳下、滑到等外伤史，但一般不能准确叙述病因。成年患者则有过度外展的病史。

（二）患下肢略呈外展、外旋状，步态缓慢，体斜跛形。若快走，则角尖着地，身体晃动，跛形遇加明显。

（三）在儿童患者，往往找不到具体的压痛点，也说不清疼痛部位，大多主述膝关节或大腿内侧不适，仍可跛行着玩耍。成年患者则可查出压痛点在腹股沟处，患者自觉的疼痛部位也在此处。

（四）主、被动、内收、外旋髋关节时疼痛。

（五）直立位对比双下肢时，患侧髂前脊较健底一至二厘米，若将患侧足下垫一至二厘米高的木块，则两髂前上脊等高。仰卧位量比双下肢时，患肢较健肢长一至二厘米，而患侧髂前上脊比健侧髂前上脊也底同样长度。但是，不管是直立位或仰卧位，从髂前上脊到足根以及从股骨大粗隆到足根的距离，患健侧均相同。

（六）患侧臀裂底于健侧。

（七）包括双侧髋关节的骨盆正位片，显示骨盆倾斜、患侧底于健侧，画线测量法是，做第四腰椎椎体上缘的延长线，患侧髂脊最高点离此线距离较健侧位远；患侧髋关节略呈外展、外旋位，可见患侧股骨大粗隆内缘与股骨头距离较健侧短、股骨头小粗隆较健侧突出、股骨头圆韧带窝较健侧为底；脊柱，主要是腰椎段，向患侧突。此症，关节间隙多无明显增宽。 （八）应与小儿先天性髋关节半脱位鉴别。该症患侧的下肢短，而错大胯与之相反，健肢短、患肢长；“望远镜试验”（也称督朴易特伦氏征或活塞运动，方法是：患者仰卧，检查者一手固定骨盆，另一手握住膝部，上下推动股骨干，若觉察有抽动和音响者及当阳性）该症为正阳性，而错大胯为阴性；还可以通过X光片上耻经线及髂经线的改变，来确定该症。 （九）应与髋关节滑膜结核鉴别：该症“妥马氏试验”阳性（即患者仰卧，患侧髋关节伸直时腰椎有代偿性前突、健侧髋关节被动屈曲时患侧大腿自动离开床面），而错骨缝为阴性；该症还可有结核病的全身症状，血沉加快；该症X线表现为患侧闭孔变小、髋臼与股骨头骨

质疏松和骨小粱边细及骨密质变薄、关节囊肿胀、关节间隙稍宽或略窄。但是，对症状和体征尚不典型的早期病例，确诊有一定困难。

（十）应与幼年性股骨头坏死症鉴别，该症髋关节活动轻、中度受限，X光片显示股骨头骨喉质密、变扁、关节间隙增宽，股骨头骨喉与髋臼的距离较健册增宽。 三、治疗

（一）术前处理：伤日较旧或肌肉痉挛严重者，应先用“骨科洗药”加海藻、地龙、昆布、泽兰叶熏洗患处三至五天后再手法复位，儿童患者可赤身坐大盆内的小洞上，倒热药水入盆，外盖大布单仅露头部，先熏后洗。

手法复位前，需在髋部周围做摩法、推法和捏拿法。 （二）复位手法：分儿童和成人两种。

1、儿童复位手法：患儿仰卧，术者立其患侧，一手按患髂前上脊、另手握患足踝，将患肢致外展位牵拉，并略带旋动。

将患肢髋关节与膝关节均屈曲，于略内收位下压，使患膝接触腹部，镇定片刻后外展--外旋--伸直患肢。术中可问“咯吱”声响，若双下肢已等长，说明复位成功。

2、成人复位手法：患者侧卧，患肢屈曲在上，健肢伸直在下，术者与患者面对，双手卡紧患大腿根的内、外侧部，腹部抵住患膝于持续压膝提髋之力作用下，屈曲患膝贴紧患者腹部，再外展--外旋--伸直患肢，最后伸屈患膝、髋数次。术中常可闻“咯吱”声响，若量比双下肢已等长，说明复位成功。若未成功，不可大力重复操作。 四、讨论

（一）成人复位手法要领：术中提患髋、压患膝，是使患髋关节间隙加宽，在通过外展外旋的旋动解脱嵌夹，最后伸屈可吻合关节，理顺筋肉。

（二）“胯”的含义：关于胯的含义，在文献中有多种解释，作为部位，“胯、骨间也”；作位骨，胯骨相当于腰椎、胯骨或股骨大粗隆；坐为关节，大胯指髋关节、小胯指骶髂关节。一般认为，将胯广义的理解为腰的两侧和大腿之间的部分，包括骨、关节和筋肉等较为适宜。 （三）具有骨盆倾斜、双下肢假性不等长的疾病不少，必须详细检查、鉴别清楚，确诊为此症者方可用此法，以免延误或加重病情。如鉴别有困难，拍摄X光片协助诊断。

第2节落小胯

落小胯也是传统中医骨伤科医师们常用的病名，确切的说应该称骶髂关节错骨缝，古籍中也无此病名。

一、病因病机

骶髂关节由指向后外侧的骶骨耳状关节面，与指向内侧的髂骨关节面吻合而成。凭借关节面不规则的凹突和周围韧带稳定关节，稍有上下以及前后的运动，在前后运动时，伴随关节的旋转，在步行或跳跃时，关节可展开。

当下肢被固定，身体过度扭转，或行动中患肢突然被磕拌，均可使髂骨关节面略向前内或后外方错移，前者称前错型骶髂关节错骨缝，后者则称后错型骶髂关节错骨缝。成人筋肉坚固、关节囊紧张，需受较大外力才能致伤，儿童筋骨肉嫩、关节不固，略有外力及可致伤。多次复发的患者，也常容易在无任何外力作用时突然发病。

为了避免活动加剧疼痛，必发生抗痛性肌痉挛，继而出现骨盆倾斜、双下肢假性不等长，以及代偿性的腰椎侧突等一系列相关的体征。 二、诊断与鉴别

（一）大多有扭转、磕拌等外伤史，部分复发的病例可能没有明显可记忆的外伤。 （二）跛行，走的愈快愈明显。 （三）由于错大胯的诊断与鉴别中，（五）和（六）所述的相同体征。

（四）患肢逐渐外旋（后错型）或内旋（前错型），仰卧比较时多不明显，行走时则非常清楚。

（五）压痛在骶髂关节，主要是髂后上脊处，有的患者可于该处摸到筋结或筋索等异常改变。

（六）挤压和分离骨盆试验（即相对挤压两侧髂前上脊和向后分推两侧髂前上脊）时产生疼痛而主被动活动髋关节时一般不痛。做单腿跳跃时，患侧局部疼痛而健侧无异常感觉。 （七）X光片一般都不能显示错移，但有的骶髂关节斜位片或可显示，其表现为：骶髂关节高底不平的关节面排列紊乱，凸凹相对吻合的排列关系丧失，变成凸部互相鼎立、关节间隙较健侧增宽。

（八）应与错大胯鉴别，其压痛在腹股沟、骶髂关节旋转试验阴性，而落小胯压痛在髂后上脊、骶髂关节旋转试验阳性。试验方法是：患者坐凳上，术者与其面对，双腿夹住患者双膝，两手分别搬患者双肩，做向患侧和健侧的旋转，如患侧旋转角度小于健侧，并伴疼痛则为阳性。

（九）落小胯常与腰部急性扭伤并发，在检查腰部时若发现髂后上脊压痛，应考虑本症。 三、治疗 （一）术前处理：在骶髂关节处做摩法、推法和捏拿法，若髂后上脊处软组织有异常改变，常规分离解除之。伤日较久或肌肉痉挛严重者，也先用“骨科洗药”加海藻、地龙、昆布、泽兰叶熏洗患处三至五天后再行复位。 （二）复位手法：

1、前错型骶髂关节错骨缝复位手法：患者仰卧，术者立患侧，一手将患髋、膝关节屈曲，另一手掌根放患坐骨结节处。先下压患膝、髋并向上推患坐骨结节数次，最后突然顿挫一下，若闻复位声响、量比双下肢等长，即为复位成功。

2、后错型骶髂关节错骨缝复位手法：患者背向术者侧卧，患肢在上。术者一手握持患侧足踝，另一手掌根致患骶髂关节处，先将患髋关节后伸（患膝关节应屈曲），与向前推患骶髂关节的同时，用力后拉患肢，致极度后稍停片刻，突然再加立顿挫一下，可闻复位声响，若量比双下肢等长，则是复位成功。

（三）术后处理：与错大胯术后处理相同。

四、讨论 （一）《按摩》一书对骶髂关节半脱位发生机转的认识是：“骶髂关节半脱位，有前后之别，前脱发生的机转，是在髋关节伸直，膝关节屈曲的位置下，大腿前部附着于髂骨前侧的股四头肌紧张，向前牵拉髂骨，同时骶骨向同侧后旋，两者在相反方向的扭转下，使髂骨向前移位。反之，后脱位发生的机转，是在髋关节屈曲，膝关节伸直的位置下，大腿后部附着于坐骨结节的腘绳肌紧张，向后牵拉髂骨，同时骶骨向对侧前旋，两者呈相反方向的扭转下，使髂骨向后移位。”此处所说的半脱位，即相当错骨缝或较错骨缝稍重的错移。 （二）骶髂关节半脱位的分型：有向前半脱位和向后半脱位之分，也有向前内半脱位和向后外半脱位之分，还有更详细的分成单侧前错动与单侧后错动、单侧前旋错动与单侧后旋错动、双侧前后附和错动以及双侧前后附和旋转错动等类型的。

（三）骶髂关节半脱位的其它复位手法： 1、法一：“患者俯卧床上，医生立患侧，面向患者足部，用双手重叠按在患侧髂骨翼后上方，做好向下推的准备。助手立在患者健侧，面对医生，用双手重叠按在患侧的坐骨结节上，做好向上推的准备，然后二人用力相对推之。用完上手法后，医生将两手掌交叉按在两侧髂后上脊部，分左右向两侧推按。” 2、法二：“1、患者俯卧床上。医者站在健侧，用一手手掌捂在伤处向下戳按，同时另一手由膝关节外侧搬住伤侧下肢，使其过度后伸。2、患者侧卧床边，伤侧下肢在上。一助手蹲

在患者背后，一手扶在腋下，一手手掌按在伤处。医者一手拿住伤侧下肢的踝部，将伤肢拔直，另一手手掌扶在髋部。拿踝之手由外向里环转摇晃伤肢六至七次。3、医者将伤侧下肢小腿夹在腋下进行拔伸，然后将伤肢屈曲，使膝关节靠近胸部，足根接近臀部，同时扶髋部之手改按在伤处，进行戳（托）？按，最后将伤肢拔直。”（《刘寿山正骨经验》）其中的1和2适于后错型骶髂关节错骨缝，而不适于前错型骶髂关节错骨缝。

3、法三：“??第三法：患者俯卧位。术者立于患侧，一手按患侧骶髂关节处固定，另一手有小腿前侧绕过，托住大腿远端前侧，将患肢提起，在髋关节外展后伸位向后提拉至适当角度，双手骤然交错用力，可听及响声，示意回位。第四法：患者仰卧位，健肢伸直。助手按髂脊固定骨盆。术者立于患侧，令患者屈膝、屈髋，一手握小腿远端，一手按压膝部，向下加压，使其尽量屈曲；然后在髋外展位将患肢骤然伸直。自行复位法：患者视墙，健腿负重站立，患肢屈曲，令其咳嗽，在咳嗽同时，患肢用力向下蹬腿、伸直，反复数次，即自行复位。”（《黄乐寿骨科临床经验选》）该第三法适于后错型骶髂关节错骨缝，第四法适于前错型骶髂关节错骨缝，而自行复位法只适于早期及症状较轻者。 4、法四：“患者侧卧，医者一手揿住骶椎，一手握患侧踝部，??当髋关节过度屈曲后，随即迅速将腿向下放平，在放平的动作中，稍带拉抖动作，以使关节恢复原位。”（李果恒《骨错缝、筋出槽的理论及其在伤科病理学上的意义》）此法适于前错型骶髂关节错骨缝。

第十四章髌骨错骨缝

古称“膝盖骨及联骸，亦名髌骨，形圆而扁，附于兼横上下两骨之端，内面有筋连属，其筋上过大腿至于两腋，下过腘骨至于足背。如有跌打损伤，膝盖上移者，其筋即肿大，诸连于腘内之筋，腘内之筋上连腰胯，故内有腰屈疼痛之症，或下移横骨，则新肿或足附冷硬步履后拽斜行也。若膝盖离位向外侧者，则内筋肿大，向内侧者，则筋直裹肿，以详视其股如何斜错，按法推拿以复其位??”（《医宗金鉴》）以上所述膝盖离位，从仅指造成筋直腘肿及不需要固定的情况看，应当包括错骨缝在内。 一、病因病机

髌骨系人体中最大的种子骨。在功能上它是股四头肌的种子骨，能保护膝关节、增强股四头肌的力量，是维持膝关节稳定的重要因素。它的关节面与股骨的髌面形成关节，是膝关节的三个组成部分之一。当膝关节运动时，髌骨也随之移动，膝半屈时，髌骨与股骨的髌面相接；强度屈膝时，则下降而对着髁间窝；伸膝时，髌上移，近其下部与股骨的髌面相接，身直膝关节最后的十至十五度，主要是髌骨的功能；旋转膝关节时，髌骨的位置不动。 在过度奔跑、跳跃时，股四头肌骤然猛力收缩，超过了髌韧带的制约作用力，故随被牵拉向上方、或沿不同面陵的股骨轴线方向错移，如果最终没有恢复原位，而稍微移异位于正常位置，称位髌骨错骨缝。它与骨外伤型半脱位不一样，一是移位轻微、在X光片上往往难以清楚显示；二是只向上方、上内方和上外方错移，而不象骨半脱位多向外侧错移。 儿童血气未盛，稚嫩骨软，又喜奔跑跳跃，常跌仆闪挫，故多发生此症，尤以三至六岁最多。如陈旧型膝部外伤时股内侧及肌质纤维损伤肌力减弱时，则可受轻微外伤或动作不协调时发生髌骨错骨缝。此外，异常髌骨、股骨外髁脊低平、膝内外翻或胫骨外旋畸形、高位髌骨、膝关节囊及韧带松弛或髂胫束挛缩等结构异常，也是发生错骨缝的潜在原因。 二、诊断与鉴别

（一）有跑、跳、扭、闪等外伤史，部分多次复发的患者可无明显外伤。

（二）患膝呈半伸半屈位，伸直时微痛不适、屈曲时疼痛加重，故直膝行走，不能下蹲。 （三）一般无明显肿胀，重者髌骨上方略显丰满，但无波动感。

（四）仔细与健侧对比触摸，可觉患髌骨上移或上移中伴有侧方位置改变。

（五）X光片一般不能显示髌骨错移情况，有时膝关节侧位片和髌骨切位片或可测出。具