内容发布更新时间 : 2024/12/27 13:55:13星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
一、病因病机
腕骨间关节，包括近侧列腕骨间关节（及由舟骨、月骨、三角骨相互构成的关节）、远侧列腕骨间关节（及由大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨相互构成的关节）和腕横关节（及近侧列腕骨与远侧列腕骨之间形成的关节）。整个腕骨间的活动，都是以头状骨、月骨间关节为中心和枢纽的，但它们构成的球窝关节里，月骨的窝形关节面很浅，关节囊韧带又松弛，尤其是月骨的上下面和两个侧面都是关节软骨面，只在前后角有韧带加固，所以脱位多发生于此。同例错骨缝也多发生在月骨和头状骨。
当手尺偏、背伸位跌倒或被强力扭转时，月骨有可能发生后角向掌侧、前角向背侧的蔷薇旋转移位；或者头状骨略向背侧错移的这两种形式的错骨缝。其它腕骨较稳固，由于致伤外力不大而横少发生错骨缝。 二、诊断与鉴别
（一）由手尺偏，背伸位跌伤或被强力扭转的外伤史。素有腕部劳损的患者，有时仅手扭、闪、提、拉，也可发生。
（二）腕部不同程度肿胀与疼痛，压痛局限在腕背侧或掌侧相当于头状骨或月骨处。 （三）主、被动活动腕部时，关节内有涩滞不吻合的摩擦声或感觉，并伴有疼痛。背伸和尺偏时轻度受限。
（四）握力与端提力均较健侧减弱。
（五）仔细触摸并与健侧对比，可觉头状骨与月骨背侧的关系紊乱，头状骨略高突、月骨略低凹。此法只能确定有错骨飞呢感发生，但不能分别是头状骨背移，还是月骨前旋。 （六）X光片一般不能显示错骨缝的轻微错移，但叠比观察患、健侧侧位X光片时，或可测出。主要表现是：月骨后缘向掌侧旋转、前缘向背侧旋转，桡、月关节后侧间隙略有增宽，月骨窝状关节面略向掌侧倾倒（月骨前缘），或者头状骨稍向背侧错移（头状骨后移）。 （七）本症有时与儿童肘关节肱桡部错骨缝，或肩肱关节嵌夹型错骨缝并发，如确诊为上述二症，复位又确系成功，但患肢仍不能拿物时应考虑是否并发此症。
（八）应与桡腕关节错骨缝鉴别，该症在头、月关节处无紊乱表现，而且以屈腕和桡偏时疼痛和功能受限明显。反之，腕骨间关节错骨缝以伸腕和尺偏时疼痛和功能受限明显。除此，X光片也有鉴别的可能。
（九）也应与腕部创伤性滑膜炎鉴别，主要通过该症有关节积液的活动感，以及各方向而不只是背伸和尺偏疼痛，并加大活动范围时受限等特点，可以互相鉴别。 三、治疗
（一）术前处理：与桡腕错骨缝术前处理同。
（二）复位手法：患者坐位，展肩屈肘、前臂旋前、手心向地，助手握患前臂近侧做反牵引。术者与患者面对，双手握患腕，两拇指叠压患腕背侧的头状骨处，屈曲的两食指叠顶患腕掌侧的月骨处。先沿患前臂纵轴向远侧牵引，并略加回旋转动及上、下、左、右晃动。 头状骨向背侧错移者，与牵引旋动中突然改变方向，将患腕掌屈，随即背伸、双拇指用力下压。
月骨向腕掌侧旋转移位者，复位手法与背移型雷同，只是须与牵引旋动中突然将患腕背伸，随即掌屈，同时双食指用力向上顶。
在压、顶时，常可闻“咯吱”声响或觉腕骨略有移动，若高突复平，活动时腕关节内滑利、已无涩滞声响，则表示复位成功。
（三）术后处理：所有病例均需用布条环绕患腕数层固定一周，肿胀明显者尚需另用“骨科药膏”局部外敷，直至消退。 四、讨论 （一）桡腕错骨缝与腕骨间错骨缝复位手法的异同：两种复位手法都是利用牵引和旋动加
大关节间隙、以减缓肌肉抗阻，但改变方向的目的不同。桡腕错骨缝的改变方向是先将八块腕骨一起置于与错移向反的方向，然后突然顿挫，利用抖甩之力复古归原。如腕骨向尺侧错移，先将患腕桡偏，再突然向尺偏方向，这一抖动之力将桡骨甩向尺侧同时将腕骨带向桡侧而复位。腕骨间错骨缝复位手法中的改变方向，是为了加大错出那一侧的关节间隙，而在改变方向时，顺势将移出之骨压入或顶回原位。如向背侧错移，向将患腕掌屈以加大头、月关节的背侧间隙，然后突然将患腕背伸，双拇指顺势下压，将突出的头状骨复位。
为此，桡腕错骨缝复位手法要强调顿挫时的抖甩，特别要掌握好时机，否则不容易成功。至于腕骨间错骨缝复位手法，则强调下压或上顶之力，要掌握好第二次改变方向和下压或上顶的配合，只有而者之力能准确的使到一瞬间，方能顺利复位。
（二）对“月逾法”的分析：有日本学者编著的《中国接骨图说》一书的正骨图解中，有名“月逾法”的正骨手法“使患者正立，而扶患手。一对立其前侧右手，上大拇指、下四指，把住患手四指中节。仰左手，上大拇指、下四指，夹其腕骨不缓不紧。呈势而右旋拽伸直，蹬时以娑加腕骨之大拇指，揪拘皮肉于腕骨上，则腕前筋脉谓之不挛急，令骨节亦运转。二转大拇指，推入阳池穴陷处，其运转也，要以加腕骨受冲伤，以握四肢授腋下，左右有隐觉于上下之意，而骨节宽容焉。” 按针灸取穴，“阳池”在无名指直上到手腕，指总伸肌腱尺侧的凹窝，相当于腕月骨或钩骨的背侧，故“逾越法”适合于月骨或钩骨向背侧移位的错骨缝和半脱位。其法是：先牵拉、旋转，同时将局部的软组织推向近侧，以解除痉挛；然后在保持牵拉的作用下，推压月骨或钩骨向掌侧复位。强调牵拉的作用是使骨节宽容，已亦运转，这与现代复位手法的要领是一致的。
第3节腕掌间关节错骨缝 一、病因病机
腕掌关节由远侧列腕骨的远侧面，与掌骨底构成。第一腕掌关节由第一掌骨底与大多角骨构成，两关节面均呈鞍状，关节腔宽阔、关节囊肥厚而松弛，可以做屈、伸、内受、外展、对掌和环转运动；第五腕掌关节由第五掌骨底与钩骨构成，是鞍状关节，关节囊较松弛，可做伸屈活动，虽然屈曲运动受到钩骨的影响，但活动范围仍比第二、三、四腕掌关节要大；第二、三、四腕掌关节，分别由大、小多角骨与第二掌骨底，头状骨与第三掌骨底，头状骨和钩骨与第四掌骨底构成，关节囊附着于各关节面的周缘，均较紧张，运动范围极小，只能做轻微的滑动。
若受外伤，使掌骨底发生错移，则为腕掌关节错骨缝。其中，第一腕掌关节向大多角骨的背侧或背外侧错移较多，第五腕掌关节向钩骨的背侧错移次之，其它均少见。
二、诊断与鉴别
（一）由扭、拧、戳、掰手部的外伤史，或一次性手指长时间用力捏持重物之后，以及素有手部劳损者、无明显外伤史等诸种情况。 （二）局部轻压痛或酸胀痛，用力时加重。
（三）活动不受明显限制，但觉不灵活，关节有涩滞不吻合感。第一腕掌关节错骨缝者，常于内收外展时伴有摩擦声响。
（四）握力与持物力均较健侧减弱。
（五）仔细与健侧对比触摸，可觉微小高突和低凹变化。由于第一掌骨底在拇指外展位时向背侧突出，不要误认为是向背侧错移。正确的方法是，在腕尺偏、拇指内收位时检查，以健侧为准判定。其它腕掌关节的触摸检查，以手指伸直、腕略掌屈位为益。
（六）X光片一般不能显示错骨缝情况，但叠比观察掌骨侧位片，有时能测出掌骨底想背侧的微小错移。而腕关节的后前斜位片，有时对第一腕掌关节向外侧的轻微错移能于显示，
拍摄方法是：手心朝上，向拇侧倾斜，使拇指呈正位，中心线通过大多角骨。
三、治疗、
（一）术前处理：与桡腕错骨缝术前处理相同。 （二）复位手法：
1、第一腕掌关节错骨缝复位手法：患者坐位，展肩、屈肘、前臂中立位、拇指朝上，助手握持患腕固定。术者与患者面对，一手以拇、食指根部从内侧分别捏顶患拇指的掌背侧，大鱼际抵在患掌大鱼际上，余指分别排至在患掌骨的背侧，中指或无名指要放在患腕第一掌骨底的背侧，另一手从外侧捏顶患掌。先用拇、食指向远端牵拉患拇指，再由大鱼际协助背伸，推起患掌骨，中指或无名指同时向掌侧压患掌骨底，待致极度后，快速的顿挫一下。 若向背外侧错移，术者的中指或无名指需改放在患掌骨底的背外侧，向掌内侧推压。此外，牵拉时要略带内受。一般在顿挫时可闻声响，如患者立即感觉轻松，则是复位成功。 2、第二至第五腕掌关节错骨缝复为手法：患者坐位，展肩、屈肘、前臂旋前、手心向地。术者与其面对，一手握住患者手掌，将拇指放在患掌骨头部的背侧、屈曲的中指中节侧面顶抵患掌骨头部的掌侧，另一手的拇指和食指则分别捏住相对应的患腕骨的背侧与掌侧。先沿患掌骨纵轴牵引，镇定片刻后上提患掌骨头、下压患掌骨底，致极度后快速顿挫一下。一般在顿挫时即可闻声响，如患者立即感觉轻松，则是复位成功。
（三）术后处理：第一腕掌关节错骨缝复位后，需用胶布固定一周，方法是：从腕部掌侧经第一掌骨底的背侧，绕过虎口从大鱼际反回第一掌骨底的掌侧，至于腕背侧。 四、讨论
（一）《时世贯穿正骨术》中有关腕掌错骨缝的记述：该书“掌骨挫伤”力说：“症状：重者先凹突型，轻者无伸特异，为其局部疼痛，手指屈伸力施”。重者系指脱位、半脱位，轻者即是错骨缝。治法是“与掌心、背先行圆针拨顶法。次变上部通某指，或一指二指，令掌心向下以术者持某指，一指顶伤处掌心，以向上顶，以向外拽，再捻动伤处而扣合之可也。”也是采用牵引中向上顶，然后搓转局部、压回扣合的方法。 （二）《黄乐手骨科临床经验选》中第一腕掌关节错骨缝的复位手法：该书在“掌腕关节错骨缝”中，叙述了第一掌腕关节错骨缝的治疗手法：“患者坐立位均可，拇指朝上。术者一手由背侧握住腕关节，拇指按压住大多角骨处固定，另一手拇指、食指分别捏住第一掌骨基底掌背侧，四、五指握住拇指，在牵引下拇指向外旋转，按压掌骨基底，同时外展第一掌骨，可听到响声，然后轻轻活动拇指，使其进一步“合槽”，术后拇指暂时少动，以防再错”。 第4节掌骨间关节错骨缝
掌骨间关节共有三个，分别有第二和第三、第三和第四、第四和第五掌骨底相临而成，其关节腔与相应的腕掌关节相通，关节囊与相应腕掌关节囊相遇合。所以，在腕掌关节错骨缝的时候掌骨间关节也随之发生错骨缝，当整复腕掌关节错骨缝时，掌骨间关节的错骨缝也同时复位。如果腕掌关节错骨缝已复位，触摸检查已无异常，但仍有局部酸痛，则应考虑是否掌骨间关节上不平整，若通过触摸确定，则需予以整复，方法是：患者坐位、手心向下。术者一手拇、食指分别从上下捏顶一掌骨底的背侧掌侧，另一手捏顶另一掌骨底的背侧和掌侧，略向远侧牵拉、并反向上下错动数次，最后顿挫一下。
第十二章指部错骨缝
指部错骨缝包括掌指关节和指间关节的错骨缝。 古籍中的“五指骨”，分为本节、次节和第三节等称，与现代解剖不完全相符。所谓本节也叫锤骨，实际是掌骨，“手掌与背，其外体随浑仪不分，而其骨在内乃个指指本节相连而称者也。”次节又名竹节骨，当是第一指骨；故称第三节指骨，应是第二节指骨。也有的古籍，明确区分成掌骨、指骨本节、指骨中节和指骨小节。较之叙述最详者，是“指骨者，手指之
骨也。第一大指为巨指，在外二节，本节在掌；第二名食指，又名大指之次指，三节在外，本节在掌；第三中指名将指，三节在外，本节在掌；第四指名无名指，又名小指之次指，三节在外，本节在掌；第五指为小指，三接在外，本节在掌。其结节交接处，皆有随骨筋膜联络。”这段文字，也是讲掌骨是谓“手指中指之本也”。（《刺灸心法要决》） 第1节掌指关节错骨缝
一、病因病机
掌指关节有掌骨小头与第一节指骨底构成，分为第二至五掌指关节与第一掌指关节两种。 第二至五掌指关节的关节囊松弛，可沿横贯掌骨小头的额状轴做屈伸运动，屈曲范围较大、而伸展范围甚微。也可沿纵贯掌骨小头的失状轴做内受与外展运动，其运动范围大于伸而小于屈。
第一掌指关节主要能做屈伸运动，并在关节伸直或微屈时稍有侧方活动，在拇指对掌时略有向内侧的旋转活动。
当受到来自侧方或远端的外力以及扭转过度时，均可造成错骨缝，及第一节指骨底错移到掌骨小头的掌、背或侧方。由于第二至五掌指关节之间并排为邻，比较稳固，所以错骨缝的发病率不高，而大多是掌、背侧的错移。反之，第一掌指关节的掌骨小头突度较小，关节面较宽阔，孤立在外，远比第二至五掌指关节不稳定，而且活动范围较小，往往难以适应拇指复杂多样的活动，所以常因超过正常活动范围而致错骨缝。 二、诊断与鉴别
（一）有扭、拧、戳、掰手指的外伤史。
（二）局部微肿或不肿，压痛在关节背侧及桡侧或尺侧。
（三）主、被动活动手指时，有轻微疼痛和不适感，并伴关节内不吻合的摩擦声响。 （四）嘱患者握紧双拳，在关节背侧仔细与健侧对比触摸，可觉微小错移。
（五）叠比观察患、健侧掌指关节斜位X光片时，或可测出指骨底的轻微错移，尤其是第一掌指关节较更容易观察。
（六）错骨缝常与扭挫伤伴发，而且往往难以鉴别，除仔细检查避免漏诊外，对治疗后肿胀、疼痛均减轻而仍有不适感的患者，应考虑是否已有错骨缝。 三、治疗
（一）术前处理：在掌指关节的掌、背、尺、桡侧，由近端向远做推法。 （二）复位手法：患者坐位，术者侧立患侧，一手拇、食指分别捏定患掌骨小头的掌背侧，另一周拇、食指则分别捏定患第一指骨底的掌背侧，先沿患指骨长轴向远端牵拉，然后双手以相反方向提、压、上下搓动，数次后突然顿挫一下，若觉移动并伴声响，表示复位成功。 象侧方错移者的复位手法是，术者一手拇、食指分别捏住患掌骨小头的掌背侧，另一手的拇、食指则分别捏住患指骨底的尺桡侧，左右方向搓动，最后顿挫一下即可。
（三）术后处理：除肿胀明显的病例需用“骨科药膏”局部外敷，直至完全消退以后，其它错骨缝则不需用药，但均需用胶布固定一周。方法是：第二至第五掌指关节将相临的手指粘在一起即可；而第一掌指关节则需从第一掌骨掌侧开始，经过关节背侧，从虎口绕至大鱼际，再通过关节背侧，止于手背。
第2节指间关节错骨缝
指间关节的构造与掌指关节类似，只是没有侧方的活动，所以错骨缝一远节指骨向近节指骨滑车的侧方移位居多，向掌、背侧较少，有时还略带旋转。
诊断也与掌指关节大同小异，但要注意付韧带断裂合并侧方错移的情况，以及支架略有歪拧的旋转错移体征。
治疗也与掌指关节相同。对除侧方错移外还略带有旋转的病例，在复位手法中要略加与