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呼吸科药历
建立日期： 2015 年 08月 08日 建立人： 姓名 性别 男 出生年月 1954年09月25日 住院号 住院时间： 2015 年 08月08 日 籍贯：四川 联系方式 身高(cm) 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 既往病史： 民族：汉 155cm 体重(kg) 出院时间 2015年08 月17 日 工作单位：盐边县 57kg 血压mmHg 160/64mmHg 吸烟40余年,20支/天，已戒烟3年，饮酒40年，每天100g左右。 11年前诊断“2型糖尿病”，口服“二甲双胍”，现院外购药口服（具体不详），诉血糖控制尚可。6年前诊断“肺结核”，口服药物治疗8月。3年前“肺结核复治”口服抗结核药物8月，现停药2年余。否认冠心病、高血压等病史，否认肝炎病史。 既往用药史： 二甲双胍 家族史： 无家族遗传病史。 过敏史： 否认药物、食物过敏史。 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1.支气管扩张伴咯血 3.右上肺肺大泡 2.2型糖尿病 出院诊断：
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1.支气管扩张伴咯血 2.右上肺肺大泡 3.2型糖尿病 临床诊断要点： 1.入院4年前患者无明显诱因出现咯血，开始为痰中带血凝块，时有咯鲜血，伴胸骨后阵发性闷痛为主，伴活动后气喘，声嘶。2013年6月患者因咯血入我院我科住院诊断“1、双肺感染；2、支气管扩张伴咯血；3、右肺肺大泡形成”给予止血等治疗后症状好转出院，院外仍有间断咯血，未行特殊处理，5天前患者开始再次出现咯血，咯鲜红色血液约50ml，于当地医院住院诊治，给予“美洛西林钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、白眉蛇毒凝血酶、止血敏”抗感染、止血治疗症状未见缓解，今为求诊治转我院，门诊以“咯血原因待查”收入我科。 2.辅助检查：院外CT示左上叶后段结节灶，双肺上叶机化病灶伴局部蜂窝改变，慢性炎、肺气肿，右肺上叶肺大泡。入院随机血糖12.7mmol/l。 治疗原则： 1.呼吸内科护理常规：一级护理。 2.完善辅助检查（血常规、血气分析、电解质、血糖、肌钙蛋白，完善大小便常规、生化全套、凝血四项、D二聚体、有创检查前五项、痰培养+药敏、痰找抗酸杆菌及真菌、腹部彩超、心脏彩超、心电图等检查）。 3.治疗方面：暂给予哌拉西林舒巴坦预防感染、氨甲苯酸、卡络磺钠、白眉蛇毒血凝酶止血，氨氯地平降压等对症支持治疗。密切观察患者咯血情况，必要时垂体后叶素止血。 4.积极向患者交待病情，诊治中可能出现大咯血，导致失血性休克、窒息等，严重时危及生命，有可能内科治疗效果不佳，需考虑行介入栓塞术或外科手术治疗。 主要治疗药物： 药物名称 哌拉西林钠/舒巴坦钠 氨甲苯酸注射液 酚磺乙胺注射液 垂体后叶素 白眉蛇毒血凝酶
用法用量 起止时间 用药目的 抗感染 止血 止血 止血 止血 3.75g ivgtt bid 2015.08.08－2015.08.17 0.3g ivgtt qd 3g ivgtt qd 48U ivgtt qd 2015.08.08－2015.08.10 2015.08.08－2015.08.10 2015.08.08－2015.08.13 1000U ivgtt bid 2015.08.08－2015.08.17 2
苯磺酸氨氯地平片 枸橼酸喷托维林 盐酸异丙嗪片 5mg po qd 25mg po tid 2015.08.08－2015.08.17 2015.08.09－2015.08.17 降压 止咳 抗炎 12.5mg po bid 2015.08.09－2015.08.17 药 物 治 疗 日 志 2015-08-08 1.首次病程记 患者老年男性，病程长。反复咯血4年，加重5天。 主诉：院4年前患者无明显诱因出现咯血，开始为痰中带血凝块，时有咯鲜血，伴胸骨后阵发性闷痛为主，伴活动后气喘，声嘶， 2013年6月患者因咯血入我院我科住院诊断“1、双肺感染；2、支气管扩张伴咯血；3、右肺肺大泡形成”给予止血等治疗后症状好转出院，院外仍有间断咯血，未行特殊处理，5天前患者开始再次出现咯血，咯鲜红色血液约50ml，于当地医院住院诊治，给予“美洛西林钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、白眉蛇毒凝血酶、止血敏”抗感染、止血治疗症状未见缓解，今为求诊治转我院，门诊以“咯血原因待查”收入我科。 入院检查： 院外CT示左上叶后段结节灶，双肺上叶机化病灶伴局部蜂窝改变，慢性炎、肺气肿，右肺上叶肺大泡。入院随机血糖12.7mmol/l。 入院查体： T .36.2℃ P. 70次/分 R. 21次/分 B.P. 160/64mmHg神志清醒，急性病容面容。双侧呼吸运动对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及明显湿罗音，胸膜摩擦音无。心腹未见异常。 2.入院治疗： 类型 护理 膳食 处置 药疗
医嘱内容 内科护理常规 一级护理 普通饮食 吸氧、绝对卧床休息、侧卧位 哌拉西林钠/舒巴坦钠 氨甲苯酸注射液 酚磺乙胺注射液 白眉蛇毒血凝酶 3
用 法 用 量 3.75g ivgtt bid 0.3g ivgtt qd 3g ivgtt qd 1000U ivgtt bid 作用 抗感染 止血 止血 止血